RvA no. RA/026-07

Met verwijzing naar uw verzoek d.d. 21 juni 2007 om het oordeel van de Raad
van Advies inzake bovengenoemd onderwerp en de beraadslagingen hierover
in de vergadering van de Raad van Advies van 3 december 2007, bericht de
Raad u als volgt.

Aan de orde is de ontwerp-Iandsverordening inzake beroepen en
beroepsuitoefening in de gezondheidszorg.
De ontwerp-Iandsverordening strekt tot een algehele nieuwe regeling van de
beroepen en de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. De nieuwe
wetgeving zal van toepassing zijn op alle medische beroepsbeoefenaren die
beroepsmatig werkzaam zijn. Het treedt in de plaats op van oude wetgeving
die op een aantal punten als aanmerkelijk verouderd is te achten en die een
aantal leemten alsmede gebrek aan systematiek vertoont en dat daarnaast ook
is verspreid over verschillende landsverordeningen.
Uit een oogpunt van harmonisatie en coördinatie hebben naast
eerdergenoemde, van oudsher reeds geregelde, medische beroepen in de
gezondheidszorg verder ook de andere medische beroepen in de
gezondheidszorg, waaronder de ziekenverpleging, paramedische beroepen
alsmede de beroepen waarin men zich bedient van de zogenoemde
alternatieve geneeswijzen ook een plaats gekregen in de ontwerplandsverordening
beroepen in de gezondheidszorg.
De onderhavige ontwerp-Iandsverordening heeft ten doel gezondheidszorg van
goede en meetbare kwaliteit, die geleverd wordt door medische
beroepsbeoefenaren die bevoegd en bekwaam zijn.

Algemeen
Alvorens inhoudelijk in te gaan op het ontwerp wil de Raad enkele opmerkingen van
algemene aard plaatsen.
De Raad juicht toe het initiatief van de regering om met wetgeving te komen inzake de
beroepen en beroepsuitoefening in de gezondheidszorg.
In de Nederlandse Antillen is tot nu toe vrijwel geen gerichte wettelijke regels tot stand
gebracht die betrekking hebben op de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de
gezondheidszorg waardoor de toetsing hiervan en de controle daarop eigenlijk niet naar
behoren kan plaatsvinden.
In de Landsverordening van de 19de december 1958 regelende de uitoefening van de
geneeskunde (P.S. 1958, no. 174) was bepaald dat in beginsel alleen op grond van het
Nederlands diploma bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunde werd verleend. Sij
landsbesluit, houdende algemene maatregelen, konden universiteiten elders in de wereld
worden aangewezen, op grond waarvan aan hen, die een diploma van een gevolgde
opleiding aan een van die universiteiten kon overleggen, de bevoegdheid tot uitoefening van
de geneeskunde kon worden verleend.
Daarnaast kunnen genoemd worden de Landsverordening van de 30ste juni 1934, regelende
de uitoefening van de tandheelkunst (P.S. 1934, no. 46), de Landsverordening bevoegdheid
apothekers en apothekersassistenten (P.S. 1960, no. 58) en de Landsverordening van de
13de februari 1934 regelende de praktijk als vroedvrouw (P.S. 1934, no. 53) die expliciet
uitgaan van de in Nederland behaalde diploma's van tandartsen, apothekers en
verloskundigen/ vroedvrouwen.
Thans wordt gestreefd naar een uniforme regeling voor alle onder de Landsverordening van
de 4de maart 1957 houdende regeling van de tuchtrechtspraak over personen, die
geneeskunst uitoefenen, zomede over apothekers (P.S. 1957, no. 30) (geneeskundigen,
tandartsen, apothekers en verloskundigen).
Deze uniforme regeling vormt het sluitstuk van het eerste deel van een in gang gezette proces
dat uiteindelijk moet uitmonden in een algehele herziening van de wetgeving op het gebied
van de volksgezondheid.

De Raad betreurt echter het feit dat weer eens niet door alle eilandgebieden commentaar is
geleverd op het ontwerp.
In de memorie van toelichting (pagina 3) is aangegeven dat de Landsverordening raden voor
de volksgezondheid (P.S. 2005, no. 50) in werking is getreden. De Raad betreurt dat de Raad
voor de volksgezondheid niet operationeel is en dat aan dit orgaan geen advies gevraagd kan
worden.

De Raad constateert dat in de ontwerp-Iandsverordening beroepen en beroepsuitoefening in
de gezondheidszorg een aantal belangrijke zaken nog bij landsbesluit, houdende algemene
maatregelen, geregeld moet worden. De Raad verwijst in deze naar onder andere artikel 6,
derde lid, betreffende de wijze van indiening van het verzoek om registratie en artikel 19,
eerste lid, op grond waarvan de gestelde opleidingseisen, die zowel de vereiste theoretische
kennis als praktische ervaring gericht op de uitoefening van het desbetreffende beroep nog
nader uitgewerkt moet worden. De Raad wijst erop dat indien het de bedoeling is dat deze
landsverordening op korte termijn in werking treedt en effect wil sorteren, is het van eminent
belang dat de landsbesluiten, houdende algemene maatregelen, waarvan de totstandkoming
ingevolge de onderhavige landsverordening dwingend is voorgeschreven, tegelijkertijd met
bedoelde landsverordening in werking treden.

Hoofdlijnen van de ontwerp-Iandsverordening
De ontwerp-Iandsverordening beroepen in de gezondheidszorg regelt onder meer het
volgende.

Categorie medische beroepsbeoefenaren
Het onderhavige ontwerp dat beoogt een uniforme regeling te geven voor alle daarvoor in
aanmerking komende beroepen op het gebied van de door medische beroepsbeoefenaren te
verlenen gezondheidszorg, kent twee categorieën medische beroepsbeoefenaren te weten:
Categorie 1: de medische beroepsbeoefenaren wier opleiding voldoet aan krachtens deze
landsverordening te stellen opleidingseisen. Deze hoofdcategorie omvat
allereerst de beoefenaren van de vier traditionele medische beroepen wier
opleiding van oudsher wettelijk is erkend, van wie het medisch tuchtrecht van
toepassing is, en die bevoegd zijn (voorzover dit wettelijk is toegestaan) tot het
verrichten van de zogenaamde voorbehouden handelingen, te weten de
geneeskundigen, de tandartsen, apothekers en verloskundigen. Daarnaast
omvat deze hoofdcategorie de gezondheidspsychologen, psychotherapeuten,
orthopedagogen, alle paramedici, verpleegkundigen, apothekersassistenten en
verscheidene technische beroepen zoals bijv. echoscopisten en radiologisch
assistenten. Tot de paramedici kunnen onder meer gerekend worden de
fysiotherapeuten, oefentherapeuten, chiropractors, logopedisten, diëtisten,
ergotherapeuten en podotherapeuten.
Categorie 2: de medische beroepsbeoefenaren wier opleiding niet voldoet aan de krachtens
deze landsverordening te stellen opleidingseisen. Hieronder vallen onder meer
de beoefenaren van de zogeheten alternatieve geneeswijzen maar ook de
nieuwe beroepen ten aanzien waarvan nog geen opleidingseisen geformuleerd
kunnen worden. Deze medische beroepsbeoefenaren worden niet
geregistreerd, maar dienen zich in verband met de door hen beroepsmatig te
verlenen gezondheidszorg aan te melden bij de Inspectie voor de
Volksgezondheid – bedoeld in artikel 21, eerste lid, van de Landsverordening
Inspectie voor de Volksgezondheid (P.S. 2003, no. 8) – die hiervan aantekening
houdt. De aanmelding betekent uitdrukkelijk geen erkenning maar is wel
voorwaarde om beroepsmatig als medische beroepsbeoefenaar te mogen
optreden. De kwaliteitseisen die aan medische beroepsbeoefenaren worden
gesteld, zijn dan ook mutatis mutandis dan ook op hen van toepassing.

Kwaliteit
De onderhavige ontwerp-Iandsverordening schept voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening
in de gezondheidszorg belangrijke voorwaarden. Zo worden er voorwaarden gesteld met
betrekking tot opleidingseisen, voorwaarden voor registratie c.q. aanmelding,
titelbescherming, de regeling van specialismen, de registratie van in het buitenland opgeleide
medische beroepsbeoefenaren en worden er deskundigheidsgebieden beschreven. Deze
bepalingen dienen dan ook beschouwd te worden als waarborgen voor kwaliteit en
deskundigheid voorafgaand aan de beroepsuitoefening.

Voorbehouden handelingen
Een van de meest essentiële onderdelen van het ontwerp wordt gevormd door de
bevoegdheidsregelingen.

In de oude wetgeving was een integraal verbod opgenomen tot uitoefening van de
geneeskunst door niet bevoegden. In de onderhavige ontwerp-Iandsverordening zijn dertien
(groepen) medische handelingen geïdentificeerd die wettelijk worden vastgelegd en die
verboden terrein zijn voor hen die niet gekwalificeerd zijn om deze handelingen te verrichten.
Het zijn handelingen die aanmerkelijke risico's voor patiënten kunnen opleveren wanneer ze
door daartoe niet deugdelijk opgeleide personen worden verricht.

Titelbescherming
Wie een wettelijk geregeld beroep uitoefent, mag een publiekrechtelijk beschermde beroepsof
opleidingstitel voeren.

Registratie
In de onderhavige ontwerp-Iandsverordening worden registers ingesteld voor die groep
medische beroepsbeoefenaar wier opleiding voldoet aan krachtens de onderhavige
landsverordening gestelde opleidingseisen. De registers worden beheerd door de Inspectie
voor de Volksgezondheid. De registratie vindt niet automatisch plaats. Er dient een verzoek
tot inschrijving ingediend te worden bij de Inspectie. De inwilliging vindt plaats als de
aanvrager voldoet aan de eisen. De belangrijkste eis is die van de gevolgde opleiding.
Er is sprake van een periodieke registratie. Er is in de onderhavige ontwerp-Iandsverordening
gekozen voor een wettelijke termijn van geldigheid van de registratie van vijf jaar. Wie in het
register wil blijven, dient te zorgen dat het niveau van zijn kennis en vaardigheden goed blijft.

Tuchtrecht
Voor elk beroep die een wettelijke basis heeft, is er een afzonderlijke regeling getroffen. Er is
thans sprake van een gemis van een regeling voor diverse beroepen die in de
gezondheidszorg tot ontwikkeling zijn gekomen en waaromtrent zich de behoefte aan een
wettelijke regeling heeft doen gevoelen.
In de oude wetgeving was er sprake van een algemeen verbod tot uitoefening van de
geneeskunst door anderen dan degenen die de hoedanigheid van arts hebben verkregen op
basis van de erkenning van hun opleiding. Aangezien de patiënt de vrijheid moet worden
gelaten om hulp en bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand daar te zoeken waar
hij deze hoopt te vinden, dient de wetgever in dit opzicht de eigen verantwoordelijkheid van
het individu als uitgangspunt te nemen.
In de praktijk wordt het thans bestaande verbod op ruime schaal overtreden. Vervolging en
berechting hiervan vinden echter zelden plaats.
In de onderhavige ontwerp-Iandsverordening wordt het verbod tot uitoefening van de
geneeskunst vervangen door een verbod tot het beroepsmatig uitoefenen van de
geneeskunst.
Het nieuwe verbod is gericht op zowel degene die zich niet heeft laten registreren of niet heeft
aangemeld. Voormeld verbod geldt ook voor wie geen gebied van deskundigheid is
vastgesteld als degene die wel is geregistreerd of zich heeft aangemeld, maar die bij zijn
optreden het gebied van deskundigheid te buiten is gegaan.
Beide zijn strafbaar wanneer zij bij het verlenen van gezondheidszorg buiten noodzaak
schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaken.
Het eerste doel van het tuchtrecht is en blijft het waarborgen van een behoorlijke
beroepsuitoefening met het oog op de belangen van degenen aan wie zorg wordt verleend.

Een aantal belangrijke elementen bij de totstandkoming van deze ontwerp-Iandsverordening is de naleefbaarheid, de uitvoerbaarheid en de handhaafbaarheid hiervan. Met name de
controle op de uitvoering is een cruciaal element.

De Raad vraagt tenslotte aandacht voor de financiële aspecten voortvloeiende uit de
implementatie van de onderhavige ontwerp-Iandsverordening. Op de pagina's 9 en 21 van de
memorie van toelichting wordt aangegeven dat op de begroting van de Inspectie voor de
Volksgezondheid gelden zullen worden opgevoerd bestemd voor de dekking van de kosten
voortvloeiende uit de werkzaamheden van de Commissie en de werkzaamheden en inrichting
van het secretariaat.
Voor de Raad is het imperatief dat de financiële middelen toereikend zijn en dat de benodigde
gelden reeds in de begroting voor het dienstjaar 2008 zijn opgevoerd of zullen worden
opgevoerd.
In het licht van het door de wetgever met de onderhavige ontwerp-Iandsverordening beoogde
doel, namelijk de kwaliteit van de gezondheidszorg, is het ontwerp te belangrijk om niet
uitgevoerd te worden wegens problemen op het gebied van personeel, organisatie en/of
financiën.

Bestudering van de ontwerp-Iandsverordening, de bijbehorende memorie van toelichting en
de overgelegde stukken heeft de Raad verder aanleiding gegeven tot het plaatsen van de
hiernavolgende opmerkingen.

Het ontwerp
De Raad wenst de volgende opmerkingen te maken ten aanzien van het ontwerp. Voor zover
het betreft onvolkomenheden van wetstechnische aard, zijn in de bijlage gevoegd bij het
onderhavige advies slechts een aantal voorbeelden daarvan genoemd.

Het opschrift
De Raad geeft de regering in overweging de titel van de onderhavige ontwerplandsverordening
te wijzigen in de "Landsverordening inzake beroepen en de
beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg". Dit aangezien de onderhavige
ontwerp-Iandsverordening eigenlijk beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de
individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken maar ook om de patiënt te
beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. In dit
kader spitst de ontwerp-Iandsverordening zich ook toe op de individuele gezondheidszorg,
dus zorg die rechtstreeks is gericht op een persoon. Daarom worden er in de onderhavige
ontwerp-Iandsverordening ook bepalingen over zaken zoals titelbescherming, registratie,
voorbehouden handelingen en tuchtrecht geregeld.

Artikel 1
In de omschrijving van het begrip "register" in artikel 1, onderdeel f, wordt onder meer
verwezen naar artikel 16, eerste lid. Echter in laatstgenoemd artikel is slechts sprake van een
overzicht van de aanmeldingen.

Artikel 3
De Raad vraagt aandacht voor de categorie medische beroepsbeoefenaren, zoals
opgenomen in artikel 3 van de onderhavige ontwerp-Iandsverordening. In Nederland is in de
Wet BIG onder de categorie medische beroepsbeoefenaren de volgende beroepsbeoefenaren
opgenomen, te weten de arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Voor de Nederlandse
Antillen is een grotere groep in de ontwerp-Iandsverordening opgenomen waaronder de
categorie medische beroepsbeoefenaren wier opleiding niet voldoet aan de krachtens deze
landsverordening te stellen opleidingseisen (aspect van alternatieve geneeswijzen). De
regeling van alternatieve geneeswijzen is een novum aangezien de beoefenaren van deze
geneeswijzen naar de huidige bepalingen van de wetgeving de geneeskunde onbevoegd
uitoefenen en derhalve strafbaar zijn.
In de ontwerp-Iandsverordening is nadrukkelijk onderscheid gemaakt tussen registratie en
aanmelding. Laatstbedoelde categorie medische beroepsbeoefenaren die tot deze groep
behoren, worden niet geregistreerd, maar dienen zich in verband met de door hen
beroepsmatig te verlenen gezondheidszorg aan te melden bij de Inspectie voor de
Volksgezondheid, die hiervan aantekening houdt. In de memorie van toelichting is
aangegeven dat een aanmelding geen erkenning betekent. Maar zowel een registratie als een
aanmelding kan worden doorgehaald indien onvoldoende waarborgen zijn voor de beoogde
kwaliteit van de gezondheidszorg.
Daarnaast wordt in de onderhavige ontwerp-Iandsverordening het verbod tot uitoefening van
de geneeskunst vervangen door een verbod tot het beroepsmatig uitoefenen van de
geneeskunst. Het nieuwe verbod is gericht op zowel degene die zich niet heeft laten
registreren als degene die zich niet heeft aangemeld. Dit verbod geldt tevens voor wie geen
gebied van deskundigheid is vastgesteld als degene die wel is geregistreerd of zich heeft
aangemeld, maar die bij zijn optreden het gebied van deskundigheid te buiten is gegaan.
Beide zijn strafbaar wanneer zij bij het verlenen van gezondheidszorg buiten noodzaak
schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaken.
Ook het bestuurscollege van het eilandgebied Sint Maarten in zijn brief d.d. 16 december
2005 (kenmerk 36653-1/05) heeft kritische kanttekeningen geplaatst bij het in de onderhavige
ontwerp-Iandsverordening gemaakte onderscheid tussen registratie en aanmelding.
De Raad vraagt zich, gelet op het voorgaande, af of er in het geval van aanmelding sprake is
van erkenning van het beroep, alhoewel dit blijkens de memorie van toelichting niet de
bedoeling is. Indien de aanmelding als een erkenning zijdens de overheid kan worden
beschouwd, kan de overheid aansprakelijk worden gesteld voor schade veroorzaakt door
bepaalde handelingen evenals in de reguliere geneeskunst.
De Raad geeft de regering in overweging nader onderzoek in deze in te stellen alvorens deze
categorie in de onderhavige ontwerp-Iandsverordening op te nemen.

Artikel 35
In artikel 35, tweede lid, onder d, dient, gelet op het bepaalde onder e, na "woningen" te
worden ingevoegd: en tot de woning bestemde gedeelten van vaartuigen. De verwijzing in het
vierde lid naar de laatste zinsnede van artikel 158, eerste lid, van het Wetboek van
Strafvordering is voor de Raad niet duidelijk.

Artikel 45
Uit het bepaalde in artikel 45 kan worden afgeleid dat het de bedoeling is om overtreding van
een bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, gestelde voorschrift strafbaar te
stellen. Zie in dit verband ook artikel 52 van het ontwerp. Mede gelet op artikel 101 van de
Staatsregeling van de Nederlandse Antillen is het gewenst om een algemene bepaling in de
ontwerp-Iandsverordening op te nemen waardoor het mogelijk wordt om in een landsbesluit,
houdende algemene maatregelen, gebaseerd op de Landsverordening beroepen in de
gezondheidszorg bepaalde handelingen als strafbaar feit aan te duiden. In de ontwerp-landsverordening kan een bepaling worden opgenomen die als volgt luidt: "Overtredingen van
bepalingen van een krachtens deze landsverordening vastgesteld landsbesluit, houdende
algemene maatregelen, voor zover uitdrukkelijk als strafbaar feit in de zin van dit artikel
aangeduid, worden gestraft, hetzij met hechtenis van ten hoogste ….. maanden, hetzij met
een geldboete van ten hoogste …. gulden."

Artikel 58
In artikel 58, tweede lid, is een voorziening opgenomen waardoor het nummer van het
Publicatieblad waarin de Landsverordening beroepen in de gezondheidszorg is geplaatst
toegevoegd wordt aan de verwijzing naar genoemde landsverordening in artikel 3, tweede lid,
van de Landsverordening Inspectie voor de Volksgezondheid. Echter in artikel 1 van de
Landsverordening van de 4de maart 1957 houdende regeling van de tuchtrechtspraak over de
personen die de geneeskunst uitoefenen, zomede over apothekers (P.S. 1957, no. 30), zoals
voorgesteld in artikel 56 van de ontwerp-Iandsverordening, komen er ook verwijzingen voor
naar de Landsverordening beroepen in de gezondheidszorg. Voormelde voorziening is niet in
artikel 56 opgenomen.

De memorie van toelichting
De wijzigingen, zoals aangebracht in het ontwerp, dienen ook dienovereenkomstig in de
memorie van toelichting aangepast te worden.

De Raad geeft de regering in overweging de ontwerp-Iandsverordening inzake beroepen in de
gezondheidszorg (Landsverordening beroepen in de gezondheidszorg) niet bij de Staten in te
dienen dan nadat rekening is gehouden met de opmerkingen van de Raad.

Willemstad, 7 december 2007