RvA no. RA/03-07

Naar aanleiding van uw aanvraag om het oordeel van de Raad van
Advies d.d. 29 maart 2007 inzake bovengenoemd onderwerp en de
behandeling hiervan in de vergadering van de Raad van Advies op
maandag 20 augustus en 3 september 2007, bericht de Raad van Advies
u als volgt.

Aan de orde is het ontwerp-Iandsbesluit vergoeding kosten geneesmiddelen. Het onderhavige ontwerp strekt ertoe een bijdrage te leveren aan de beheersbaarheid van de kosten verbonden aan de gezondheidszorg. Het kernpunt van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is dat er een maximale vergoeding per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt vastgesteld. Ten behoeve van het GVS worden geneesmiddelen beoordeeld op hun onderlinge vervangbaarheid. Voor elke groep geneesmiddelen die als onderling vervangbaar aan te merken is, wordt een vergoedingslimiet vastgesteld. De in het onderhavige ontwerp getroffen voorzieningen gelden niet voor alle categorieën verzekerden. De pp-kaarthouders, de eilandsambtenaren en particulieren vallen niet onder de werking van het landsbesluit.

Hogerbedoelde adviesaanvraag heeft betrekking op zowel het onderhavig ontwerplandsbesluit als de ontwerp-Iandsverordening tot wijziging van de Landsverordening Ongevallenverzekering (P.S. 1966, no. 14), de Landsverordening Ziekteverzekering (P.S. 1966, no. 15), de Regeling tegemoetkoming ziektekosten
overheidsgepensioneerden (P.S. 1975, no. 249) en de Regeling vergoeding
behandelings- en verplegingskosten overheidsdienaren (P.S. 1986, no. 165). Het
oordeel van de Raad over voormelde ontwerp-Iandsverordening is opgenomen in het advies van 6 september 2007, RvA no. RA/03-A-07.

Bestudering van het ontwerp en de nota van toelichting heeft de Raad aanleiding gegeven tot het maken van de navolgende opmerkingen.

Beleidskader

Reeds een aantal jaren geeft de regering aan dat de steeds stijgende kosten van de gezondheidszorg elke regering opnieuw zorgen baart. Reeds in een advies van de Raad d.d. 11 oktober 2002, RvA no. RA/030-02 inzake de ontwerp-Iandsverordening houdende regels ter beperking van de vestiging van medische beroepsbeoefenaren heeft de Raad bijzondere aandacht gevraagd voor het ontbreken van een cijfermatig inzicht, zowel met betrekking tot de hoge kosten, de besparingen en de zorgbehoeften voor de komende jaren. De Raad heeft dan ook aangegeven dat duidelijkheid in de opbouw van de kosten binnen de gezondheidszorg zal bijdragen tot een meer afgewogen en meer effectieve methode om te komen tot het terugdringen van de kosten. Inzicht in de opbouw van het kostenplaatje en inzicht in de toekomstige zorgbehoeften zijn condiciones sine qua non voor de beoogde herstructurering van de gezondheidszorg. In voornoemd advies heeft de Raad ook aangegeven dat het te verkiezen is de verschillende wetsontwerpen die direct te maken hebben met de herstructurering van de gezondheidszorg binnen een samenhangend geheel c.q. kader te bezien. In dit verband heeft de Raad ook gewezen op de noodzaak van een algeheel
kader, in de vorm van een beleidsnota, waarin de diverse wettelijke regelingen geplaatst zullen worden.
In de navolgende jaren heeft de Raad wederom gewezen op niet alleen de wenselijkheid maar ook de noodzakelijkheid om de eerdergenoemde beleidsnota op korte termijn tot stand te brengen. Verwezen wordt naar het advies inzake de ontwerp-Iandsverordening houdende regels ten aanzien van instellingen voor gezondheidszorg, d.d. 15 maart 2005, RvA no. RA/041-04'05 en het advies inzake het ontwerp-Iandsbesluit, houdende algemene maatregelen, tot wijziging van het Landsbesluit Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 met betrekking tot geneesmiddelen, d.d. 25 augustus 2005, RvA no. RA/018-05. Daarnaast heeft de Raad ook aandacht gevraagd voor het controle- c.q. toezichtsaspect op de kwaliteit van de zorg.
De Raad constateert dat hogerbedoeld algemeen kader c.q. masterplan nog steeds ontbreekt. De regering heeft in het onderhavige geval volstaan met het aangeven van de achtergronden en overwegingen tot invoering van een GVS alsmede het in algemene zin vermelden van de target van het GVS.
In paragraaf 2. "Doelstelling, van onderdeel I. Algemene beschouwingen" van de nota van toelichting is als target van het GVS genoemd een bijdrage te leveren aan de beheersbaarheid van de kosten verbonden aan de gezondheidszorg.

Het vorenstaande heeft tot gevolg dat er een kader ter toetsing van het voorgestelde in het onderhavige ontwerp ontbreekt. Aangezien een algemeen kader C.q. masterplan ontbreekt, geeft de Raad de regering in overweging om de targets die de overheid beoogt te bereiken in de nota van toelichting nader te concretiseren.

De regering dient voorts ten aanzien van zijn voorgenomen beleid consensus c.q.
draagvlak te zoeken. Van de wijze waarop dat is gedaan en het resultaat dat daarbij
bereikt is, moet verslag worden uitgebracht. Dat is eenvoudig te realiseren waar het gaat om wetsontwerpen. De regering kan in de toelichting opnemen met welke organisaties overleg is gepleegd en eventueel overeenstemming is bereikt.
Toentertijd zijn de adviesorganen, de Raad van Advies, de Sociaal-Economische Raad en de Centrale Commissie voor Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken (CCGOA), door de regering voor advies over het in 1995/1996 opgestelde ontwerp-Iandsbesluit benaderd. Zoals gesteld in onderdeel 11 van de nota van toelichting zijn vanwege de systeemaanpassing overeenkomstig ontwikkelingen in Nederland nadien voornoemde adviesorganen opnieuw voor advies benaderd. Uit de stukken waarover de Raad beschikt, blijkt niet dat de regering het gevoelen van alle betrokken stakeholders over het voorgestelde GVS heeft ingewonnen. In de nota van toelichting is volstaan met de vermelding dat het eilandgebied Curaçao en de particuliere verzekeraars te kennen hebben gegeven dat zij voornemens zijn een soortgelijk stelsel te zullen introduceren. De Raad geeft de regering in overweging om duidelijker in de nota van toelichting te belichten met welke stakeholders overleg is gevoerd over het voorgestelde GVS.
Het GVS zal, zoals aangeven in de nota van toelichting, gevolgen hebben voor de
landsambtenaren. Ingevolge artikel 101 van de Landsverordening Materieel
Ambtenarenrecht (P.B. 1964, no. 159) is er een verplichte advisering door de CCGOA in Ambtenarenzaken met betrekking tot zaken van algemeen belang voor de
rechtstoestand van ambtenaren. Als zaken van algemeen belang worden o.a.
beschouwd voorstellen als de onderhavige tot wijziging van de wettelijke regeling
betreffende zaken inzake de tegemoetkoming in de kosten van geneeskundige
behandeling en/of verpleging. Bij brief d.d. 3 oktober 2006 (nummer 003/2006) heeft de plaatsvervangend Directeur van het Bureau SER/ROA/GOA naar de Minister van
Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling het aan de CGOA gedane adviesverzoek
terug gezonden omdat het CCGOA toentertijd niet actief was. De Raad geeft de regering in overweging om, voor zover dat nog niet is geschied, (opnieuw) advies in te winnen van de CCGOA.

Voor het bereiken van de gestelde targets is verder volgens de Raad in ieder geval van belang dat een controlemechnisme geschapen wordt. Het moet duidelijk zijn met welk financieel en menselijk kapitaal de gestelde targets bereikt moeten worden en binnen welk tijdbestek. De Raad geeft de regering in overweging om in de nota van toelichting aandacht hieraan te besteden.
De Raad geeft de regering voorts in overweging om in later stadium het onderhavige landsbesluit aan de hand van de gestelde "targets" op de effectiviteit te toetsen. Ook wenst de Raad de aandacht van de regering te vestigen op een in het jaar 2004 in Nederland uitgebracht rapport. In dit rapport inzake de evaluatie van het GVS zijn drie belangrijke knelpunten geconstateerd namelijk:

a. dat geneesmiddelenfabrikanten en de farmaceutische groothandelaren aan
apotheekhoudenden kortingen en bonussen geven in plaats van het verstrekken van de reële apotheekinkoopprijs;

b. de onnodige verschuiving van het gebruik van de goedkope (al langer op de markt
zijnde) geneesmiddelen naar de duurdere (nieuw op de markt gekomen)
geneesmiddelen uit hetzelfde GVS-c1uster;

c. dat de patiënt (gebruiker van de geneesmiddelen) en voorschrijver onvoldoende
kostenbewust zijn.

Kostenbeheersing
In paragraaf 2. "Doelstelling, van onderdeel I. Algemene beschouwingen" van de nota van toelichting is als target van het GVS genoemd een bijdrage te leveren aan de beheersbaarheid van de kosten verbonden aan de gezondheidszorg. De Raad wil in verband hiermee de aandacht van de regering vestigen op de gevolgen die het GVS voor Nederland heeft gehad.
Bij de invoering van het GVS in 1991 in Nederland zijn de kosten van de
geneesmiddelenuitgaven per saldo gedaald. Gebleken is dat de limiet een drukmiddel is om een prijsverlaging af te dwingen. Hierdoor heeft het GVS geleid tot een beheersing van de kosten door het vaststellen van een vergoedingsplafond voor (nieuwe) geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn. Als (ongewenste) bijwerking heeft het GVS ook aanleiding gegeven tot te hoge prijzen van met name generieke middelen. Dit doordat in de distributiekolom steeds meer geconcurreerd werd op de marge (bonussen en kortingen) en steeds minder op de prijs (voor apotheekhoudenden).
Naar aanleiding van het gestelde op pagina 3, paragraaf 3, van de nota van toelichting met betrekking tot importeurs en fabrikanten van geneesmiddelen dienen naar de mening van de Raad de inkoopvoordelen die de apotheekhoudenden ontvangen nader bekeken te worden aangezien deze een belangrijke rol spelen in de kostenbeheersing van de zorgsector. De Directie Financiën is hierop uitgebreid ingegaan in zijn advies van 14 juli 2006 (pagina's 4 tot en met 6).

De Raad vraagt, zoals eerder bij advies van de Raad inzake de voor de
medewerkenden van de Sociale Verzekeringsbank geldende receptregelvergoeding d.d. 25 augustus 2005, RvA no. RA/018-05 (pagina's 5 en 6), de aandacht van de regering voor verschillende aspecten gerelateerd aan de kostenbeheersing met name op het gebied van de farmaceutische tak van de gezondheidszorg en de noodzaak van de introductie van een geneesmiddelenbeleid.
Naar de mening van de Raad dient rekening te worden gehouden met het feit dat de
kostenbeheersing op het gebied van de farmaceutische tak van de gezondheidszorg gepaard moet gaan met een geneesmiddelenbeleid dat als doel heeft het bevorderen van veilige betaalbare farmaceutische hulp voor iedereen. De kernpunten van het geneesmiddelenbeleid zullen moeten zijn: het bevorderen van de kwaliteit, het garanderen van de toegankelijkheid en het beheersen van de kosten van geneesmiddelen.
De Raad is voorts van mening dat de regering ook maatregelen moet treffen op het
gebied van de preventie in deze sector. Het gaat dan om de kwaliteit en doelmatigheid bij het voorschrijven van geneesmiddelen door artsen te verbeteren.
Artsen bepalen immers voor een groot deel het gebruik (welk middel en hoeveel) en
daarmee de kosten van geneesmiddelen. In het kader van preventie in deze sector moet tevens ook het gedrag van consumenten worden beïnvloed. Alhoewel voorlichting aan consumenten over een veilig en verantwoord  geneesmiddelengebruik en het voorkomen van onnodig gebruik van geneesmiddelen primair de verantwoordelijkheid is van producenten, artsen en apothekers, dient de overheid hierbij regulerend en stimulerend op te treden, onder andere door middel van wetgeving met betrekking tot de verpakking van geneesmiddelen en door reclamewetgeving. Verder kan de overheid de apothekers
stimuleren om zich steeds meer te profileren als zorgverlener en adviseur voor  patiënten (en artsen) over geneesmiddelen. In deze kan de overheid ook financiële steun geven aan particuliere voorlichtingsinstanties en -initiatieven.
Met het bovenstaande wil de Raad aangeven dat met het geringe menselijk kapitaal en de financiële middelen die op de Nederlandse Antillen voorradig zijn, nog veel gedaan moet worden wil er inderdaad sprake zijn van het terugdringen van de kosten op het gebied van alleen farmacie en geneesmiddelen. De adviesorganen van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling dienen dan ook een instrumentele rol hierin te hebben.

Systematiek
Uit het opschrift van het onderhavige ontwerp-Iandsbesluit kan worden opgemaakt dat deze regeling strekt ter uitvoering van wetgeving die voor een deel niet valt onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling. Daarom is gekozen om uitvoeringsregelgeving tot stand te brengen terzake van belang zijnde sociale verzekerings- en volksverzekeringswetgeving en ter zake van de onderscheiden regelgeving geldende voor overheidsdienaren en gewezen overheidsdienaren. In de toelichting wordt aangegeven dat dit niet de meest ideale wijze van regeling is. In de nota van toelichting op pagina 3, onder paragraaf 4. "Juridisch kader", wordt als reden aangegeven dat er op dit moment geen algemene (bijzondere) ziektekostenverzekering (AZV) is die een eenvoudiger en de gehele NederlandsAntilliaanse samenleving omvattende regeling van het GVS mogelijk zou maken. De Directie Financiën is in haar advies aan de Minister van Financiën inzake de introductie van het GVS d.d. 14 juli 2006 onder meer ingegaan op de AZV. De Directie Financiën verwijst op pagina 2 van voormeld advies naar het Transitieakkoord 20062007 waarin is opgenomen dat er onder andere afronding zou plaatsvinden van een kaderwet inzake een algemene ziektekostenverzekering. De Directie Financiën geeft ook aan dat een GVS met een AZV toch anders lijkt te worden dan een GVS zonder AZV. De Directie Financiën stelt dan ook dat het GVS beter integraal met de nieuwe AZV kan worden ingevoerd in plaats van dit te snel in te voeren met het risico van extra vertragingen met mogelijk opgebouwde claims en verwachtingen.
De Raad geeft de regering in overweging om indien er een relatie is tussen het GVS en een AZV deze in de nota van toelichting aan te geven alsmede de stand van zaken inzake de introductie van een AZV in de Nederlandse Antillen.
Ten overvloede merkt de Raad op dat de Raad in oktober 1996 advies had uitgebracht inzake een toentertijd opgestelde ontwerp-Iandsverordening algemene verzekering ziektekosten (advies d.d. 2 oktober 1996, RvA no. RA/1 05-111).

Overige inhoudelijke aspecten
Het recht van substitutie houdt in dat aflevering geschiedt van een vervangend,
gelijkwaardig en goedkoper alternatief. Ten aanzien van het recht van substitutie die de effectiviteit van de onderhavige regeling nader zal vergroten, wenst de Raad de
volgende opmerkingen te maken.

Het kernpunt van het GVS is dat er een maximale vergoeding per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt vastgesteld. Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt naar analogie van een viertal op pagina 3, paragraaf 3, van de nota van toelichting aangegeven criteria. Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt indien zij:

a. een gelijksoortige wijze van werking of een gelijksoortige werkingsmechanisme
hebben;
b. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast;
c. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend;
d. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bedoeld.

Voor elke groep geneesmiddelen, die als onderling vervangbaar aan te merken is, wordt een vergoedingslimiet vastgesteld. Om manipulatie van de prijzen bij de berekening van de vergoedingslimiet te voorkomen, zal, zoals gesteld in de nota van toelichting, worden gewerkt met de prijzen van geneesmiddelen, zoals die per 1 mei 2005 golden.Aangezien twee jaren, gerekend vanaf genoemde peildatum zijn verstreken, kan volgens de Raad worden aangenomen dat een op basis van de per 1 mei 2005 geldende prijzen berekende vergoedingslimiet te laag zal zijn. De Raad is van mening dat niet redelijkerwijs van importeurs van geneesmiddelen verwacht mag worden dat zij hun prijzen zullen verlagen tot het niveau van een te laag vastgestelde vergoedingslimiet. De Raad geeft de regering in overweging om de prijzen van een recentere datum als basis voor de berekening van de vergoedingslimiet te hanteren.

De regering acht, zoals in de laatste alinea van paragraaf 4 van onderdeel I van de nota toelichting is aangegeven, het niet noodzakelijk het recht van substitutie wettelijk te verankeren door middel van een wijziging van de Landsverordening op de geneesmiddelenvoorziening (P.B. 1960, no. 59). Als reden hiervoor wordt aangevoerd dat het Gerecht in eerste aanleg te Curaçao heeft bepaald dat aan het Bureau Ziektekostenvoorzieningen (BZV) een zekere beleidsvrijheid toekomt met het oog op de opgedragen uitvoering van de Regeling vergoeding behandelings- en verplegingskosten overheidsdienaren.
De Directeur van de Sociale Verzekeringsbank heeft wel een zodanige bevoegdheid
krachtens de wet. De Raad geeft de regering in overweging om niet te volstaan met een uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg voor wat betreft het BZV maar om een en ander bij wet te regelen.

De Raad geeft de regering in overweging om conform artikel 3 van het Landsbesluit
versterking budgetdiscipline Land (P.B. 2001, no. 40) een financiële paragraaf in de nota van toelichting op te nemen. In deze paragraaf dient onder meer ingegaan te worden op de uitvoeringskosten. De Directie Financiën heeft in zijn advies van 14 juli 2006 (pagina 3) een aspect daarvan belicht. In genoemd advies geeft de Directie Financiën aan dat waar momenteel de Directeur van de Sociale Verzekeringsbank zelfstandig de kwalificaties van geneesmiddelen kan bijhouden en de vergoeding kan vaststellen, de huidige ontwerp-tekst in bijlagen voorziet, welke de status van wet krijgen en aan de Gouverneur dienen te worden voorgelegd. Dit heeft tot gevolg een toegenomen juridificatie van het gehele proces met meer uitvoeringskosten voor het Land en een geringe flexibiliteit.

Wetstechnische aspecten
De Raad geeft de regering in overweging de komma na het woord "geneesmiddelen" in artikel 4, onder a, van het ontwerp te schrappen en na genoemd woord "als" in te voegen.

De Raad stelt, ten aanzien van de nota van toelichting, aan de regering het volgende
voor:

– op pagina 3, onder paragraaf 4, het woord "intitulé" te vervangen door "opschrift".
– op pagina 5, vierde alinea, asle regel, het woord "behandeling" te vervangen door
"behandelings-".
– op pagina 6, derde alinea, 6de regel, na het woord "landsambtenaren" een komma in te voegen.

Overigens kan de Raad zich met de inhoud en doelstelling van het onderhavige
ontwerp-Iandsbesluit, houdende algemene maatregelen, verenigen en geeft de regering in overweging om te beslissen conform de in het ontwerp opgenomen voorstellen te besluiten, nadat met vorenstaande opmerkingen rekening zal zijn gehouden.

Willemstad, 6 september 2007