RvA no. RA/10A-19-LB

Ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende uitvoering van de artikelen 4.4, eerste lid, onderdeel a, en 10.6 van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (Landsbesluit taakstelling zorguitgaven)
(zaaknummer 2019/008356)

Advies: Met verwijzing naar uw spoedadviesverzoek d.d. 13 maart 2019 om het oordeel van de Raad van Advies inzake bovengenoemd onderwerp en naar aanleiding van de behandeling hiervan op  29 april 2019, bericht de Raad u als volgt.

Bovengenoemd adviesverzoek heeft betrekking op zowel het onderhavige ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen (hierna: het ontwerp), als de volgende ontwerpen:

• het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende wijziging van het Landsbesluit verpakte geneesmiddelen, het Landsbesluit vergoeding kosten geneesmiddelen en het Landsbesluit medische uitzendingen (Landsbesluit bevordering doelmatigheid gezondheidszorg) (RvA no. RA/10-19-LB; zaaknummer 2019/008356);
• het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende  uitvoering van artikel 7.1, vierde lid, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten  (Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten) (RvA no. RA/10B-19-LB; zaaknummer 2019/008356).

1. Algemee

De financiële consequenties

1. Inleiding

In het kader van de evaluatie van de financiering van de zorguitgaven in het licht van de ingebruikname van het Curaçao Medical Center (hierna: CMC)[1], heeft de regering geconstateerd dat – vanwege het feit dat de verwachte operationele kosten van het CMC  NAf 59 miljoen meer zullen bedragen dan de kosten van het Sint Elisabeth Hospitaal (hierna: SEHOS) – additionele financiering van circa NAf 59 miljoen noodzakelijk is. Volgens de regering dient deze additionele financiering uit de begroting voor de zorguitgaven te worden geheralloceerd, aangezien de algemene middelen van het Land niet de ruimte bieden om aan deze additionele financieringsbehoefte te voldoen.

De door de regering ingestelde Taskforce marktordening en financiering zorgsector (hierna: Taskforce) heeft vier  zorggebieden als belangrijkste drijvers van de zorguitgaven geïdentificeerd. Deze zorggebieden zijn de farmaceutische zorg, de medisch-specialistische zorg, de medische uitzendingen en de laboratoriumkosten.

Vanwege een thans lopende doorlichting van de laboratoriumtarieven door het Bureau Telecommunicatie en Post  heeft de regering gekozen om de laboratoriumkosten voorlopig buiten beschouwing te laten. Middels de hierboven genoemde  ontwerplandsbesluiten wordt gestreefd besparingen binnen de overige  zorggebieden te realiseren. Ten aanzien van de aanleiding voor de thans voorgestelde besparingen en de randvoorwaarden voor deze besparingen maakt de Raad onderstaand de volgende (algemene) opmerkingen te plaatsen.

1. Operationalisering van CMC
   Voor het bevorderen van een doelmatige financiering van de zorggebieden heeft de Taskforce enkele aanbevelingen gedaan waarbij bij twee van de zorggebieden – namelijk medische uitzendingen en medisch specialistische zorg –  het startpunt van de besparingen  gesteld is op 1 januari 2020 omdat deze besparingen via het CMC zullen worden gerealiseerd. Aangezien uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken kan worden opgemaakt  dat de besparingen waar het CMC een rol dient te spelen per 1 januari 2020 mogelijk zullen zijn, kan volgens de Raad logischerwijs vanuit worden gegaan dat het CMC uiterlijk 1 januari 2020 volledig operationeel moet zijn. Uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken kan de Raad niet opmaken wat de realistische streefdatum is voor de operationalisering van het CMC. Volgens de Raad staat vast dat als het CMC niet reeds in het jaar 2019 of anders uiterlijk 1 januari 2020 volledig operationeel is, dit gevolgen zal hebben voor de uitgangspunten in bovengenoemde landsbesluiten.
   Gelet op het vorenstaande wordt geadviseerd in de nota van toelichting duidelijk aan te geven per welke datum volgens de regering het CMC volledig operationeel zal zijn. In geval 1 januari 2020 niet haalbaal is, wordt gevraagd aan te geven welke compenserende maatregelen dan genomen zullen worden om de leemte aan besparingen op te vangen.   
    
2. Business case HNO
   Zoals uit de bij het rapport van de Taskforce[2] gevoegde bijlagen kan worden opgemaakt, is de business case HNO de feitelijke bron voor de besparingsdoelstellingen en de taakstelling van de Taskforce. Verder is geconstateerd dat de Uitvoeringsorganisatie, bedoeld in de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: Uitvoeringsorganisatie) niet in de gelegenheid is gesteld zijn oordeel te kunnen geven over de business case HNO[3]. Volgens de Uitvoeringsorganisatie is te eenvoudig aangenomen dat de exploitatie van het CMC jaarlijks zonder meer NAf 59 miljoen meer zal bedragen dan het SEHOS. Voorts blijkt uit het rapport van de Taskforce – tabel op pagina 165 – dat de inzichten van de Uitvoeringsorganisatie met betrekking tot de verwachte besparingen drastisch verschillen van die van de Taskforce. Ter illustratie wordt genoemd dat terwijl de Taskforce bij geneesmiddelen uitgaat van een mogelijke besparing van NAf 41 miljoen (inclusief 10% volumedaling consumptie) gaat de Uitvoeringsorganisatie uit van een mogelijke besparing van slechts NAf 4 miljoen. Dergelijke verschillen kunnen negatief uitwerken op het vertrouwen dat de voorgenomen maatregelen daadwerkelijk zullen resulteren in de gewenste effecten. Gelet op de rol van de Uitvoeringsorganisatie binnen de zorgsector in Curaçao – met veel ervaring en expertise ter zake de zorgsector – en het belang van voldoende draagvlak binnen de zorgketen beveelt de Raad de regering aan om de Uitvoeringsorganisatie alsnog in de gelegenheid te stellen zijn visie over de business case HNO te geven en voor zover mogelijk daarmee rekening te houden. Voorts, wordt de regering geadviseerd om de garantie voor realisatie van de voorgenomen resultaten goed te waarborgen.
    
3. Adviescommissie medische uitzendingen

In artikel III van het ontwerp wordt de instelling van een Adviescommissie medische uitzendingen geregeld. Volgens de Taskforce wordt de procedure voor medische uitzendingen verder versterkt door het opnemen van een wettelijke plicht voor het CMC om te beschikken over een Adviescommissie medische uitzendingen. Dit is volgens de Taskforce nodig, omdat de huidige formele procedure voor medische uitzendingen, zoals omschreven in artikel 5.4, derde lid, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: LvBVZ), onderhevig is aan de nodige kritiek vanuit de groep van medische specialisten. Geadviseerd wordt de totale verwachte kosten verbonden aan de instelling  van de  Adviescommissie medische uitzendingen – inclusief de kosten gemoeid  met de inrichting en  uitvoering van de administratie – te kwantificeren en in de financiële paragraaf in de nota van toelichting te vermelden opdat het CMC hier rekening mee kan houden.

1. Totaalbeeld van de bezuinigingen

1. Ontbrekende (ontwerp-)wetgeving

De Raad acht het van belang om een totaalbeeld te kunnen krijgen van de door de regering voorgestelde bezuinigingen in de gezondheidssector teneinde hierover een gedegen advies te kunnen geven. Het een en ander in het licht van de opmerking van het IMF in haar laatste rapportage dat als gevolg van de tegenvallende economische groei welke samengaat met hoge werkloosheid, tezamen met de toenemende vergrijzing, de financiering van de gezondheidszorg in de komende jaren verder onder druk komt te staan[4]. Geconstateerd wordt dat in de nota van toelichting behorende bij het onderhavige ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, (hierna: nota van toelichting) een aantal te wijzigen wettelijke regelingen wordt genoemd die niet door de Raad bij het adviesverzoek zijn ontvangen.

In het algemeen gedeelte van de nota van toelichting[5] wordt aangegeven dat er vier zorggebieden door de Taskforce zijn geïdentificeerd waarop bezuinigd kan worden. Aan een deel van twee van deze aanbevelingen van de Taskforce is uitvoering gegeven in het onderhavige ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen (hierna: het ontwerp). De overige onderdelen zijn volgens de regering neergelegd in het Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten, het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven en in de Landsverordening bevordering doelmatigheid zorgsector. Een ontwerp tot invoering van de laatstgenoemde landsverordening is echter niet bij het adviesverzoek aangetroffen.

In de toelichting op artikel I van het ontwerp wordt aangegeven dat het substitutiebeleid ten aanzien van geneesmiddelen dient te worden versterkt door een wijziging van het Landsbesluit verpakte geneesmiddelen, de Landsverordening op de geneesmiddelenvoorziening en de regeling van de maximumprijzen op basis van de Prijzenverordening 1961. Een ontwerp tot wijziging van de Landsverordening op de geneesmiddelenvoorziening is echter niet bij het adviesverzoek gevoegd.

De Raad vraagt de aandacht van de regering voor het bovenstaande.

1. Langere termijn kostenontwikkeling in de gezondheidssector

Volgens de laatste rapportage van het IMF is het van belang om over een meerjarig beeld van de kosten en baten van de gezondheidszorg te kunnen beschikken, om zodoende een beeld te kunnen krijgen van de noodzakelijk te ondernemen acties en de momenten waarop, teneinde de financiële houdbaarheid van de gezondheidszorg te kunnen garanderen.  Uit de brief van 11 maart 2019 van de Sectordirecteur Financieel Beleid en begrotingsbeheer van het Ministerie van Financiën[6] blijkt dat de voorgestelde besparingsmaatregelen niet zullen resulteren in een positief saldo voor het Fonds Basisverzekering Ziektekosten (hierna: BVZ-fonds) en uiteindelijk voor het Schommelfonds Sociale Verzekeringen. Afgaande op de prognose, opgenomen in de tabel op pagina 4 van voornoemde brief, zal er in 2020 sprake zijn van een negatief saldo van het BVZ-fonds van NAf 6,8 miljoen, dat in 2021 oploopt tot NAf 20,4 miljoen en in de daaropvolgende jaren verder oploopt en in 2026 NAf 73,4 miljoen zal bedragen. Het is niet duidelijk om welke reden het voorziene exploitatietekort van het CMC van NAf 59 miljoen wel wordt aangepakt en niet het steeds over de komende jaren oplopend negatief saldo van het BVZ-fonds. In het licht van het bevorderen van de lange termijn financiële houdbaarheid van het BVZ-fonds en uiteindelijk die van het Schommelfonds Sociale Verzekeringen dient naar het oordeel van de Raad sprake te zijn van een integrale benadering, waarbij duidelijk is welke maatregelen getroffen zullen worden om dit te realiseren alsook wat de tijdsplanning en de verwachte effecten daarvan zullen zijn.

De Raad adviseert de regering in de nota van toelichting op het bovenstaande in te gaan.

1. Adviezen van de Sociaal Economische Raad en van derden
    

1. Advies van de Sociaal Economische Raad
   Uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken is niet gebleken dat de regering advies heeft gevraagd van de Sociaal Economische Raad (hierna: SER). De Raad is van oordeel dat het ontwerp sociaaleconomische gevolgen kan hebben voor de gemeenschap  en verzoekt aan de regering het advies van de SER op te vragen en zodra dit beschikbaar is aan hem toe te sturen om indien daartoe aanleiding bestaat een aanvullend advies uit te brengen.
   De Raad vraag de aandacht van de regering voor het bovenstaande.
    
2. Adviezen van derden
   Het hebben van voldoende draagvlak is een aspect waarmee volgens de Raad gedegen rekening mee moet worden gehouden. Uit bijlage 3 “Lijst van geraadpleegde personen en instanties per aandachtsgebied” van het rapport van de Taskforce is gebleken dat personen en instanties in de gezondheidssector gehoord zijn met betrekking tot het voornemen van de regering om bezuinigingen door te voeren in deze sector. De Raad is van oordeel dat uit de nota van toelichting dient te blijken dat ernaar gestreefd is om voldoende draagvlak bij de uitvoerders binnen de sector te bereiken en dat er voldoende rekening wordt gehouden met de bezwaren die in de praktijk bestaan. 
   De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande de nota van toelichting aan te vullen.
    

1. Inhoudelijke opmerkingen

1. Het ontwerp

1. De term “apotheker” (artikel 1, onderdeel a)

In onderdeel a van artikel 1 van het ontwerp wordt aangegeven wat onder de term “apotheker” dient te worden verstaan. Het valt echter op dat deze term nergens in het ontwerp wordt gebezigd en als zijnde overbodig kan worden geschrapt.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

1. De term “minister” (artikel 1, onderdeel d)

In onderdeel d van artikel 1 van het ontwerp wordt aangegeven wat in dit landsbesluit, houdende algemene maatregelen onder de term “minister” dient te worden verstaan. De Raad maakt de regering echter attent op het feit dat de term “minister” reeds in de begripsbepaling in artikel 1.1, onderdeel a, van de LvBVZ is opgenomen en van toepassing is op alle op de landsverordening berustende bepalingen opgenomen in uitvoeringsregelingen.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

1. De term “Uitvoeringsorganisatie” (artikel 1, onderdeel f)

In onderdeel f van artikel 1 van het ontwerp wordt bepaald wat in dit landsbesluit, houdende algemene maatregelen onder de term “Uitvoeringsorgaan” dient te worden verstaan. De Raad maakt de regering echter attent op het feit dat de term “Uitvoeringsorganisatie” reeds in de begripsbepaling in artikel 1.1, onderdeel b, van de LvBVZ is opgenomen en van toepassing is op alle op de landsverordening berustende bepalingen opgenomen in uitvoeringsregelingen.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

1. Methodiek ter berekening van de financiële tegemoetkoming (artikel 2, derde lid)

1°. Wettelijke grondslag

In het derde lid van artikel 2 van het ontwerp wordt bepaald dat de methodiek voor de berekening van de financiële tegemoetkoming door de Minister van Gezondheid, Milieu en Natuur wordt vastgesteld en vervolgens bekend gemaakt in de Landscourant. Aangezien het hierbij gaat om vaststelling van een algemeen verbindend voorschrift is de Raad van oordeel dat voornoemde methodiek  bij ministeriële regeling met algemene werking moet worden vastgesteld en daarna, op grond van artikel 5, eerste lid, onderdeel e, van de Bekendmakingverordening, in het Publicatieblad bekend gemaakt moet worden.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande het derde lid van artikel 2 van het ontwerp aan te passen.

2°. Maatstaven voor vaststelling van financiële tegemoetkoming

In de nota van toelichting is geen indicatie gegeven van de kosten (componenten) die bepalend zullen zijn bij de vaststelling van de methodiek voor de berekening van de financiële tegemoetkoming.

De Raad adviseert de regering in de nota van toelichting op het bovenstaande in te gaan.

1. Het opnemen van de vergoeding in de begroting van de Uitvoeringsorganisatie (artikel 5)

Uit artikel 5 van het ontwerp volgt dat een raming van de kosten van de financiële tegemoetkoming bedoeld in artikel 2 van het ontwerp, alsmede de vergoeding bedoeld in het nieuwe artikel 13b van het Landsbesluit verpakte geneesmiddelen (artikel I, onderdeel F, van het (ontwerp-)landsbesluit bevordering doelmatigheid gezondheidszorg) in de begroting van de Uitvoeringsorganisatie opgenomen dient te worden.  De Raad wenst de regering attent te maken op het feit dat de vergoeding bedoeld in het nieuwe artikel 13b van het Landsbesluit verpakte geneesmiddelen een ander soort vergoeding is dan de vergoeding bedoeld in artikel 5, tweede lid, van het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven. In het nieuwe artikel 13b gaat het om een vergoeding voor het houden van een administratie en het verstrekken van gegevens door een apotheker of apotheekhoudende geneeskundige aan de Uitvoeringsorganisatie. In artikel 5, tweede lid, van het ontwerp gaat het om de toekenning door de Uitvoeringsorganisatie van een vergoeding aan importeurs voor het helpen realiseren van de besparing bedoeld in artikel 2 van het ontwerp. In het licht hiervan is de Raad van oordeel dat in de nota van toelichting nader onderbouwd dient te worden om welke reden ervoor gekozen is om het opnemen van een raming van de kosten verbonden aan een vergoeding voor het houden van een administratie en het verstrekken van gegevens door een apotheker of apotheekhoudende geneeskundige in het (ontwerp-)landsbesluit bevordering doelmatigheid gezondheidszorg opgenomen dient te worden.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 5, tweede lid, van het ontwerp aan te passen.

1. De evaluatie (artikel 6)

Volgens artikel 6 van het ontwerp zal het Landsbesluit taakstelling zorguitgaven in het jaar 2023 geëvalueerd worden. In de toelichting op dit artikel wordt aangegeven dat een evaluatiebepaling is opgenomen aangezien de referentieperiode bedoeld in onderdeel e van artikel 1 van het ontwerp beperkt wordt tot vijf jaren. De evaluatie is volgens de regering wenselijk voor de verlenging, wijziging of beëindiging van de taakstellingen. De Raad is van oordeel dat meer concreet bepaald dient te worden dat de Minister van Gezondheid, Milieu en Natuur verantwoordelijk is voor het laten verrichten van de evaluatie en dat een verslag van de evaluatie naar de Staten gestuurd moet worden. Voorts dient bepaald te worden gedurende welke periode van het jaar 2023 de evaluatie zal plaatsvinden aangezien het uitblijven of uitlopen van de evaluatie als consequentie kan hebben dat het oude systeem zoals dat thans geldt weer van toepassing zal zijn op onder meer de Uitvoeringsorganisatie en dat de financiële bijdrage van het Land toch verhoogd dient te worden.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 6 van het ontwerp aan te passen.

1. De nota van toelichting

De landsbijdrage

In de paragraaf “Financiële consequenties” van de nota van toelichting wordt in de tweede alinea vermeld dat de garantie geboden door het Land door middel van de landsbijdrage het oplossen van inefficiënties in de zorgsector bemoeilijkt. Door het gestelde in genoemde alinea wordt volgens  de Raad de indruk gewekt alsof het bestaan van de landsbijdrage het oplossen van de inefficiënties binnen de zorg, in de weg staat. Uitgaande van het vorenstaande wordt geadviseerd de vorenbedoelde relatie – de landsbijdrage die het oplossen van inefficiënties binnen de zorg bemoeilijkt – toe te lichten of anders voornoemde alinea aan te passen

1. Opmerkingen van wetstechnische en redactionele aard
    

Opmerkingen van wetstechnische en redactionele aard zijn in een bijlage bij dit advies opgenomen en worden geacht hiervan integraal onderdeel uit te maken.

Concluderend geeft de Raad van Advies de regering in overweging conform de in het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, opgenomen voorstellen te besluiten, nadat met het vorenstaande rekening is gehouden

Willemstad, 30 april 2019

de Ondervoorzitter,                                                     de Secretaris,

____________________                                             _____________________

mevr. mr. L. M. Dindial                                                mevr. mr. C. M. Raphaëla

Bijlage behorende bij het advies van de Raad van Advies, RvA no. RA/10A-19-LB

Zowel het ontwerp als de nota van toelichting heeft wetstechnische en redactionele onvolkomenheden. De Raad noemt de volgende voorbeelden.

1. Het ontwerp

1. Het opschrift

Voorgesteld wordt “eerste lid” te vervangen door “vierde lid”.

1. De considerans

Voorgesteld wordt om in de eerste overweging tot uitdrukking te laten komen dat het gaat om de verlaging van het kostenaandeel van de overheid.

Tevens wordt voorgesteld om in de tweede overweging de zinsnede “tot 31 december 2024” in overeenstemming te brengen met de formulering in onderdeel e van artikel 1 van het ontwerp door deze te vervangen door “tot en met 31 december 2024”.

Verder wordt voorgesteld om in de derde overweging “ingevolge artikel 4.4, eerste lid” ” te vervangen door artikel 4.4, vierde lid” de zinsnede “regels worden gesteld” te vervangen door “regels moeten worden gesteld”.

Tenslotte wordt voorgesteld om in de laatste overweging “Landsverordening” te vervangen door “Landsverordening basisverzekering ziektekosten”.

1. Gelet op

Voorgesteld wordt om het ontwerp in overeenstemming te brengen met artikel 8 van de Bekendmakingsverordening door de volzin “Gelet op artikel 4.4, vierde lid, onderdeel a, en artikel 10.6 van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten;” te schrappen.

1. Artikel 1

Voorgesteld in de aanhef van artikel 1 van het ontwerp “verstaan” na “wordt” in te voegen.

Voorgesteld wordt om de vindplaats van de in onderdeel b van artikel 1 van het ontwerp genoemde wettelijke regeling in een voetnoot op te nemen.

Ook wordt voorgesteld de onderdelen d en f van artikel 1 te schrappen omdat een omschrijving van de begrippen “minister” en “Uitvoeringsorganisatie” reeds voorkomt in artikel 1,1 van de LvBVZ.

1. Artikelen 2, 3 en 4

Voorgesteld wordt om “NAF” in het eerste lid van artikel 2 en in de artikelen 3 en 4van het ontwerp te vervangen door “NAf”.

1. Artikel 6

Voorgesteld wordt om artikel 6 van het ontwerp in overeenstemming met aanwijzing 123 van de Aanwijzingen voor de regelgeving te brengen.

1. De nota van toelichting

1. Het opschrift

Voorgesteld wordt om de vindplaats van de in het opschrift opgenomen wettelijke regeling in een voetnoot aan te geven.

1. Pagina 4

Voorgesteld wordt om in de eerste volzin van het derde tekstblok de tweede “heeft” te schrappen.

Voorts wordt voorgesteld om de volzinnen die dubbelop in het voorlaatste tekstblok zijn opgenomen te schrappen.

1. Pagina 5

Voorgesteld wordt om de vindplaats van de in het tweede tekstblok van paragraaf “Financiële consequenties” genoemde wettelijke regelingen in een voetnoot aan te geven.

Voorts wordt voorgesteld om in de eerste en vierde volzin van het vierde tekstblok onder paragraaf “Financiële consequenties” het woord “landsverordening” te vervangen door “Landsverordening basisverzekering ziektekosten”.

1. Pagina 6

Voorgesteld wordt om in de tweede volzin van het laatste tekstblok de zinsnede “en de tot wijziging” te vervangen door “en tot wijziging”.

[1] Het CMC staat ook bekend als het HNO ofwel Hospital Nobo Otrabanda.

[2] Het rapport van de Taskforce is gedateerd 4 maart 2019.

[3] Bijlage-4 (pagina 138) behorende bij het rapport van de Taskforce. 

[4] IMF Country Report No. 19/23, Kingdom of the Netherlands – Curaçao and Sint Maarten, January 2019.

[5] Zie pagina 7, vierde tekstblok.

[6] Brief met zaaknummer 2019/008356 (2018/051223).