RvA no. RA/10B-19-LB

Ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende uitvoering van artikel 7.1, vierde lid, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (Landsbesluit nadere criteria zorgcontracten)

(zaaknummer 2019/008356)

Advies: Bovengenoemd adviesverzoek heeft betrekking op zowel het onderhavige ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen (hierna: het ontwerp), als de volgende ontwerpen:

• het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende wijziging van het  Landsbesluit verpakte geneesmiddelen, het Landsbesluit vergoeding kosten geneesmiddelen en het Landsbesluit medische uitzendingen (Landsbesluit bevordering doelmatigheid gezondheidszorg) (RvA no. RA/10-19-LB; zaaknummer 2019/008356);
• het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, houdende  uitvoering van de artikelen 4.4, eerste lid, onderdeel a, en 10.6 van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten  (Landsbesluit taakstelling zorguitgaven) (RvA no. RA/10A-19-LB; zaaknummer 2019/008356).

 I. Algemeen

1. De financiële consequenties

1. Inleiding

In het kader van de evaluatie van de financiering van de zorguitgaven in het licht van de ingebruikname van het Curaçao Medical Center (hierna: CMC)[1], heeft de regering geconstateerd dat – vanwege het feit dat de verwachte operationele kosten van het CMC  NAf 59 miljoen meer zullen bedragen dan de kosten van het Sint Elisabeth Hospitaal (hierna: SEHOS) – additionele financiering van circa NAf 59 miljoen noodzakelijk is. Volgens de regering dient deze additionele financiering uit de begroting voor de zorguitgaven te worden geheralloceerd, aangezien de algemene middelen van het Land niet de ruimte bieden om aan deze additionele financieringsbehoefte te voldoen.

De door de regering ingestelde Taskforce marktordening en financiering zorgsector (hierna: Taskforce) heeft vier  zorggebieden als belangrijkste drijvers van de zorguitgaven geïdentificeerd. Deze zorggebieden zijn de farmaceutische zorg, de medisch-specialistische zorg, de medische uitzendingen en de laboratoriumkosten.

Vanwege een thans lopende doorlichting van de laboratoriumtarieven door het Bureau Telecommunicatie en Post  heeft de regering gekozen om de laboratoriumkosten voorlopig buiten beschouwing te laten. Middels de hierboven genoemde  ontwerplandsbesluiten wordt gestreefd besparingen binnen de overige  zorggebieden te realiseren. Ten aanzien van de aanleiding voor de thans voorgestelde besparingen en de randvoorwaarden voor deze besparingen maakt de Raad onderstaand de volgende (algemene) opmerkingen.

1. Operationalisering van CMC
   Voor het bevorderen van een doelmatige financiering van de zorggebieden heeft de Taskforce enkele aanbevelingen gedaan waarbij bij twee van de zorggebieden – namelijk medische uitzendingen en medisch specialistische zorg –  het startpunt van de besparingen  gesteld is op 1 januari 2020 omdat deze besparingen via het CMC zullen worden gerealiseerd. Aangezien uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken kan worden opgemaakt dat de besparingen waar het CMC een rol dient te spelen per 1 januari 2020 mogelijk zullen zijn, kan volgens de Raad logischerwijs vanuit worden gegaan dat het CMC uiterlijk 1 januari 2020 volledig operationeel moet zijn. Uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken kan de Raad niet opmaken wat de realistische streefdatum is voor de operationalisering van het CMC. Volgens de Raad staat het vast dat als het CMC niet reeds in het jaar 2019 of anders uiterlijk 1 januari 2020 volledig operationeel is, dit gevolgen zal hebben voor de uitgangspunten in bovengenoemde landsbesluiten.
   Gelet op het vorenstaande wordt geadviseerd in de nota van toelichting duidelijk aan te geven per welke datum volgens de regering het CMC volledig operationeel zal zijn. In geval 1 januari 2020 niet haalbaal is, wordt gevraagd aan te geven welke compenserende maatregelen dan genomen zullen worden om de leemte aan besparingen op te vangen.   
    
2. Business case HNO
   Zoals uit de bij het rapport van de Taskforce[2] gevoegde bijlagen kan worden opgemaakt, is de business case HNO de feitelijke bron voor de besparingsdoelstellingen en de taakstelling van de Taskforce. Verder is geconstateerd dat de Uitvoeringsorganisatie, bedoeld in de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: Uitvoeringsorganisatie) niet in de gelegenheid is gesteld zijn oordeel te kunnen geven over de business case HNO[3]. Volgens de Uitvoeringsorganisatie is te eenvoudig aangenomen dat de exploitatie van het CMC jaarlijks zonder meer NAf 59 miljoen meer zal bedragen dan het SEHOS. Voorts blijkt uit het rapport van de Taskforce – tabel op pagina 165 – dat de inzichten van de Uitvoeringsorganisatie met betrekking tot de verwachte besparingen drastisch verschillen van die van de Taskforce. Ter illustratie wordt genoemd dat terwijl de Taskforce bij geneesmiddelen uitgaat van een mogelijke besparing van NAf 41 miljoen (inclusief 10% volumedaling consumptie) gaat de Uitvoeringsorganisatie uit van een mogelijke besparing van slechts NAf 4 miljoen. Dergelijke verschillen kunnen negatief uitwerken op het vertrouwen dat de voorgenomen maatregelen daadwerkelijk zullen resulteren in de gewenste effecten. Gelet op de rol van de Uitvoeringsorganisatie binnen de zorgsector in Curaçao – met veel ervaring en expertise ter zake de zorgsector – en het belang van voldoende draagvlak binnen de zorgketen beveelt de Raad de regering aan om de Uitvoeringsorganisatie alsnog in de gelegenheid te stellen zijn visie over de business case HNO te geven en voor zover mogelijk daarmee rekening te houden. Voorts wordt de regering geadviseerd om de garantie voor realisatie van de voorgenomen resultaten goed te waarborgen.
    
3. Adviescommissie medische uitzendingen

In artikel III van het ontwerp wordt de instelling van een Adviescommissie medische uitzendingen geregeld. Volgens de Taskforce wordt de procedure voor medische uitzendingen verder versterkt door het opnemen van een wettelijke plicht voor het CMC om te beschikken over een Adviescommissie medische uitzendingen. Dit is volgens de Taskforce nodig, omdat de huidige formele procedure voor medische uitzendingen, zoals omschreven in artikel 5.4, derde lid, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: LvBVZ), onderhevig is aan de nodige kritiek vanuit de groep van medische specialisten. Geadviseerd wordt de totale verwachte kosten verbonden aan de instelling  van een  Adviescommissie medische uitzendingen – inclusief de kosten gemoeid  met de inrichting en  uitvoering van de administratie – te kwantificeren en in de financiële paragraaf in de nota van toelichting te vermelden opdat het CMC hier rekening mee kan houden.

1. Adviezen van de Sociaal Economische Raad en van derden
    

1. Advies van de Sociaal Economische Raad
   Uit de bij het adviesverzoek gevoegde stukken is niet gebleken dat de regering advies heeft gevraagd van de Sociaal Economische Raad (hierna: SER). De Raad is van oordeel dat het ontwerp sociaal-economische gevolgen kan hebben voor de gemeenschap  en verzoekt aan de regering het advies van de SER op te vragen en zodra dit beschikbaar is aan hem toe te sturen om indien daartoe aanleiding bestaat een aanvullend advies uit te brengen.
   De Raad vraag de aandacht van de regering voor het bovenstaande.
    
2. Adviezen van derden
   Het hebben van voldoende draagvlak is een aspect waarmee volgens de Raad gedegen rekening mee moet worden gehouden. Uit bijlage 3 “Lijst van geraadpleegde personen en instanties per aandachtsgebied” van het rapport van de Taskforce is gebleken dat personen en instanties in de gezondheidssector gehoord zijn met betrekking tot het voornemen van de regering om bezuinigingen door te voeren in deze sector. De Raad is van oordeel dat uit de nota van toelichting dient te blijken dat ernaar gestreefd is om voldoende draagvlak bij de uitvoerders binnen de sector te bereiken en dat er voldoende rekening wordt gehouden met de bezwaren die in de praktijk bestaan. 
   De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande de nota van toelichting aan te vullen.
    

1. Inhoudelijke opmerkingen

1. Het ontwerp

1. De voorbereiding van de zorgcontracten

Vanaf 1 februari 2013 is de Uitvoeringsorganisatie gehouden om met inachtneming van artikel 7.1 van  de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (hierna: LvBVZ) met zorgaanbieders een zorgcontract aan te gaan voor ten hoogste twee jaar. Op grond van artikel 7.1, vierde lid, van  de LvBVZ hebben de bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, vastgestelde criteria alleen betrekking op de zorgcontracten die na de inwerkingtreding van een zodanig landsbesluit tot stand zijn gekomen. Het ontwerp strekt ter uitvoering van voornoemd artikellid.

In de laatste volzin van het algemeen gedeelte van de nota van toelichting is aangegeven dat door de vastgestelde datum van 1 januari 2020 de stakeholders voldoende tijd beschikbaar hebben om de zorgcontracten voor te bereiden.  Uit de nota van toelichting kan niet worden

opgemaakt hoe de huidige relatie tussen de Uitvoeringsorganisatie en de zorgaanbieder is. De Raad is van oordeel dat de datum van inwerkingtreding van het onderhavige landsbesluit zodanig moet worden vastgesteld dat voldoende tijd beschikbaar is voor de overgang naar uitvoering van de LvBVZ op basis van gesloten zorgcontracten als bedoeld in artikel 7.1 van de LvBVZ.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande de datum “1 juli 2020” in artikel 2 van het ontwerp aan te passen en de nota van toelichting aan te vullen.

1. De Diagnose Behandel Combinaties (artikel 1, onderdeel a)

1°. Terminologie

In onderdeel a van artikel 1 van het ontwerp wordt bepaald dat de zorgaanbieder zorg biedt aan de hand van de Diagnose Behandel Combinaties (hierna: DBC’s) zoals door de Minister van Gezondheid, Milieu en Natuur is vastgesteld. De Raad is van oordeel dat in een begripsbepaling gedefinieerd dient te worden wat onder de DBC’s verstaan wordt. 

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

2°. Wettelijke grondslag

Volgens onderdeel a van artikel 1 van het ontwerp worden de DBC’s door de Minister van Gezondheid, Milieu en Natuur vastgesteld. Aangezien het hierbij gaat om vaststelling van algemeen verbindende voorschriften is de Raad van oordeel dat de DBC’s  bij ministeriële regeling met algemene werking vastgesteld moeten worden.

De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande onderdeel a van  artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

1. Het productieplafond en de praktijkomvang (artikel 1, onderdelen d en e)

1°. Gevolgen voor de verzekerden

Uit het ontwerp en de nota van toelichting is niet gebleken op welke wijze omgegaan zal worden met een geval waarbij de zorgaanbieder het productieplafond of de maximum praktijkomvang bedoeld in onderdelen d en e van artikel 1 van het ontwerp, die door de Uitvoeringsorganisatie worden vastgesteld, overschrijdt. De verzekerden (lees: burgers) zijn meestal niet op de hoogte van het bestaan of het overschrijden van een productieplafond of maximumpraktijkomvang door een zorgaanbieder. De Raad is van oordeel dat de verzekerde als de meest kwetsbare partij in deze beschermd dient te worden.

De Raad vraagt de aandacht van de regering voor het bovenstaande.

2°. De praktijkomvang

In onderdeel e van artikel 1 van het ontwerp wordt verwezen naar het vijfde lid van artikel 7.1 van de LvBVZ. In het vijfde lid van artikel 7.1 van de LvBVZ wordt bepaald dat partijen een maximum praktijkomvang kunnen overeenkomen. In een regeling wordt volgens aanwijzing 82 van de Aanwijzingen voor de regelgeving, bepalingen uit een andere regeling die hetzelfde onderwerp regelen niet herhaald tenzij dit onvermijdelijk is.

Teneinde een doublure te voorkomen adviseert de Raad  de regering om met inachtneming van het bovenstaande onderdeel e van artikel 1 van het ontwerp aan te passen.

1. Het farmacotherapeutische overleg (artikel 1, onderdeel f)

In onderdeel f van artikel 1 van het ontwerp wordt bepaald dat zorgaanbieders verplicht zijn om deel te nemen aan het farmacotherapeutisch overleg dat door de Uitvoeringsorganisatie wordt georganiseerd. Het is niet duidelijk of er naast farmacotherapeutische overleggen ook andere overleggen en trainingen bestaan waaraan zorgaanbieders zouden moeten meedoen.

De Raad vraagt de aandacht van de regering hiervoor.

1. De nota van toelichting

1. De Diagnose Behandel Combinaties

In het algemeen deel van de nota van toelichting wordt in de derde alinea aangegeven dat een ander criterium met betrekking tot het aangaan van zorgcontracten betreft het werken conform DBC’s. Het gebruiken van DBC’s is volgens de nota van toelichting de basis voor het introduceren van een manier van werken, gericht op “value based healthcare” (waardegerichte zorg) uitgaande van standaardisatie van behandelingen volgens internationaal aanvaarde normen. Voorts wordt gemeld dat het werken met de DBC’s niet alleen de zorg aan de patiënten ten goede komt, maar ook de betaalbaarheid van de zorg. De Raad vraagt de regering in de nota van toelichting nader toe te lichten hoe bij het gebruik van de DBC’s een verbeterde kwaliteit van zorg en lagere prijs voor de zorg, hand in hand zullen gaan.

b.   Invoeren van een leeftijdsgrens bij zorgaanbieders

Volgens de nota van toelichting betreft de pensioenleeftijd voor zorgaanbieder, opgenomen in onderdeel c van artikel 1 van het ontwerp enkel de relatie tussen een zorgaanbieder en de Uitvoeringsorganisatie. Het invoeren van een leeftijdsgrens voor de zorgaanbieders, bevordert volgens de regering de planning gericht op het waarborgen van voldoende zorgaanbieders op de lange termijn. De Raad is van mening dat met de invoering van een leeftijdsgrens bij zorgaanbieders – waarbij na het bereiken van de maximale leeftijd de zorgaanbieder niet meer door de Uitvoeringsorganisatie gecontracteerd zal worden – het zorgaanbod ook beter beheersbaar zal worden. Maar in dit verband dient niet uit het oog verloren te worden dat een groot deel van de zorgaanbieders c.q. medische specialisten uit Nederland zijn aangetrokken en dat Nederland een hogere pensioenleeftijd kent waardoor in zekere zin de lagere pensioenleeftijd in Curaçao een desincentive voor de Nederlandse zorgaanbieders kan vormen en zij in mindere mate bereid kunnen zijn hun diensten in Curaçao te verlenen. Vooral gelet op het feit dat met het voornemen om het aantal medische uitzendingen terug te dringen  juist het aantal medische specialisten uitgebreid dient te worden, wordt geadviseerd erop toe te zien dat de invoering van de leeftijdsgrens niet averechts werkt op andere gebieden.

De Raad vraagt de aandacht van de regering voor het bovenstaande.

c.   Productieplafonds

In de vijfde alinea van het algemeen deel van de nota van toelichting wordt vermeld dat het opnemen van productieplafonds en praktijkomvang als nadere criteria dient om kaders te stellen voor de kwantiteit van de zorg die individuele zorgaanbieders kunnen leveren. De zorgaanbieders dienen te worden geïnformeerd over de wenselijkheid om de vraag naar zorg te beperken. Dit hangt ook samen met het beleid van de regering om meer in te zetten op de preventie van chronische aandoeningen, die binnen de huidige stand van de gezondheidszorg, een zware druk op de financiering van de zorg leggen.

De Raad is zich bewust van de noodzaak voor kostenverlaging in de zorgsector, echter dient ook duidelijk te zijn dat een intensivering van het preventiebeleid door de regering niet per direct of op korte termijn zal leiden tot dusdanige kostendaling. Voor wat de introductie van productieplafonds betreft dient rekening mee gehouden te worden dat aan de zorgaanbieders op wie de productieplafonds van toepassing zullen zijn,  de nodige tijd gegund dient te worden voor bedrijfsmatige aanpassingen, tenzij er reeds een toezegging zou zijn gedaan door de desbetreffende zorgaanbieders, wat niet uit het ontwerp en de nota van toelichting blijkt. Volgens de Raad kan  het werken met productieplafonds – ceteris paribus – achteruitgang qua inkomen voor de  zorgaanbieders betekenen. Aangezien verwacht kan worden dat er hierdoor geen prikkel in zit voor de zorgaanbieder om de productie te verlagen en er wachtlijsten kunnen ontstaan, is het realistischer om uit te gaan van een gefaseerde invoering van de productieplafonds dan het op structureel niveau realiseren van de gewenste besparing per 2020.

De regering wordt gevraagd in te gaan op het vorenstaande.

1. Opmerkingen van wetstechnische en redactionele aard
    

Opmerkingen van wetstechnische en redactionele aard zijn in een bijlage bij dit advies opgenomen en worden geacht hiervan integraal onderdeel uit te maken.

 Concluderend geeft de Raad van Advies de regering in overweging conform de in het ontwerplandsbesluit, houdende algemene maatregelen, opgenomen voorstellen te besluiten, nadat met het vorenstaande rekening is gehouden

Willemstad, 30 april 2019

de Ondervoorzitter,                                                     de Secretaris,

____________________                                             _____________________

mevr. mr. L. M. Dindial                                                mevr. mr. C. M. Raphaëla

Bijlage behorende bij het advies van de Raad van Advies, RvA no. RA/10B-19-LB

Zowel het ontwerp als de nota van toelichting heeft wetstechnische en redactionele onvolkomenheden. De Raad noemt de volgende voorbeelden.

1. Het ontwerp

1. De considerans

Voorgesteld wordt om in de overweging “artikel 7.1, derde lid” te vervangen door “artikel 7.1, vierde lid”.

1. Gelet op

Voorgesteld wordt om het ontwerp in overeenstemming te brengen met artikel 8 van de Bekendmakingsverordening door de volzin “Gelet op artikel 7.1, vierde lid, van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten;” te schrappen.

1. Artikel 1, aanhef

Voorgesteld wordt om in de aanhef van artikel 1 van het ontwerp “Landsverordening” te vervangen door “Landsverordening basisverzekering ziektekosten”.

1. Artikel 1, onderdeel a

Voorgesteld wordt om “minister” in navolging van onderdeel a van artikel 1.1 van de LvBVZ met een hoofdletter te schrijven.

1. De nota van toelichting

1. Het opschrift

Voorgesteld wordt om de vindplaats van de in het opschrift opgenomen wettelijke regeling in een voetnoot aan te geven.

1. Onderdeel “Financiële consequenties”

Voorgesteld wordt in de eerste volzin “de nadere criteria” te vervangen door “nadere criteria, waaraan zorgcontracten ten minste moeten voldoen,”.

Tevens wordt voorgesteld om in de laatste volzin “gebruik” te vervangen door “aangaan”, “zorguitgaven aan” door “zorguitgaven van” en vóór “basisverzekering” in te voegen “Landsverordening”.

[1] Het CMC staat ook bekend als het HNO ofwel Hospital Nobo Otrabanda.

[2] Het rapport van de Taskforce is gedateerd 4 maart 2019.

[3] Bijlage 4 (pagina 138) behorende bij het rapport van de Taskforce.