RvA no. RA/41-12-LV

Ontwerplandsverordening, houdende een nieuwe wettelijke voorziening ter verzekering van kosten ingeval van ziekte (Landsverordening basisverzekering ziektekosten) 
(zaaknummer 2012/076876)

Advies:  Met verwijzing naar uw spoedadviesverzoek d.d. 28 december 2012, om het oordeel van de Raad van Advies inzake bovengenoemd onderwerp bericht de Raad u als volgt.

Bestudering van het onderhavige ontwerp en de bijbehorende memorie van toelichting alsmede de overige bij het adviesverzoek gevoegde stukken geeft de Raad aanleiding tot het maken van de volgende opmerkingen.

I. Algemeen

1. Procedureel
a. Nieuw adviesverzoek d.d. 28 december 2012
Op 6 december 2012 heeft de Raad van de Gouverneur het verzoek ontvangen om te adviseren over de ontwerplandsverordening basisverzekering ziektekosten (zaaknummer 2012/072078). Op 28 december 2012 (zaaknummer 2012/076876) heeft de Raad over dit onderwerp een nieuw adviesverzoek ontvangen van de Gouverneur, waarbij aan de Raad een gewijzigde ontwerplandsverordening is toegestuurd. Met de aanbieding van het nieuwe adviesverzoek d.d. 28 december 2012 gaat de Raad ervan uit dat het adviesverzoek van 6 december 2012 (zaaknummer 2012/072078) impliciet is ingetrokken.

b. Landsverordening Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken
In de brief van de Minister van Bestuur, Planning en Dienstverlening (“BPD”) d.d. 27 december 2012, zaaknummer 2012/076763, aan de Raad, heeft de minister de Raad bericht dat de Regeling vergoeding behandelings- en verplegingskosten overheidsdienaren in stand blijft.
Degenen die onder die regeling vallen (de ambtenaren en aan hen gelijkgestelden) zullen voorlopig buiten de basisverzekering ziektekosten  worden gehouden. De reden is dat er nog geen overeenstemming is bereikt met de partijen in het Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken.
Aangezien de onderhavige ontwerplandsverordening (“het ontwerp”) de rechten en verplichtingen van ambtenaren niet wijzigt, is naar het oordeel van de Raad artikel 10 van de Landsverordening Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken niet van toepassing.
Gezien de wens van de regering om de basisverzekering ziektekosten op termijn ook voor ambtenaren te laten gelden, adviseert de Raad de regering om zo spoedig mogelijk in overleg te treden met de partijen in het Georganiseerd Overleg in Ambtenarenzaken, teneinde overeenstemming met deze te bereiken.

2. Algemene opmerkingen
De Raad heeft in zijn adviezen op de ontwerpbegrotingen van Curaçao voor de dienstjaren 2010 tot en met 2013 steeds gewezen op de noodzaak tot het nemen van maatregelen om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen en te beheersen. De Raad heeft geconstateerd dat de regering daartoe concrete stappen heeft ondernomen. De Raad vindt het positief dat met het ontwerp getracht wordt verschillende andere componenten van de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Ook positief vindt de Raad dat met het ontwerp de gezondheidszorg toegankelijk wordt gemaakt voor het overgrote deel van de bevolking, dat iedere verzekerde recht heeft op een basispakket alsook de vrije keuze voor wat betreft de huisarts, tandarts en apotheek. Verder zijn de verstrekkingen veelomvattend en in bepaalde gevallen gaat de zorgverlening er zelfs op vooruit.
Tegelijkertijd wijst de Raad erop dat de verzekerden onder de werking van de onderhavige landsverordening, in vergelijking met de huidige situatie waarin sommigen zelfs niet premieplichtig zijn, een hogere premie zullen moeten betalen. Verder heeft de Raad geconstateerd dat verschillende onderdelen van het ontwerp en de memorie van toelichting niet of onvoldoende zijn onderbouwd of uitgewerkt. Daarvoor verwijst de Raad naar het hierna volgende. Op pagina 1 (tweede tekstblok) van de memorie van toelichting staat dat de hoekstenen van het nieuwe stelsel onder meer zijn: het nieuwe ziekenhuis, een centraal aangestuurde ziekenhuisorganisatie met daarbij een logische functieverdeling tussen het Algemene Ziekenhuis en de satellieten, een Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (“GMSB”), et cetera. De Raad heeft er nog geen kennis van kunnen nemen dat met deze projecten een aanvang is gemaakt.

3. Afdoening spoedadviesverzoek
Vanwege de steeds oplopende tekorten in de kosten van de gezondheidszorg en de daarmee samenhangende negatieve gevolgen voor de overheidsfinanciën, onderkent de Raad de noodzaak voor een zo snel mogelijke implementatie van de maatregelen zoals opgenomen in het ontwerp. De Raad is echter van oordeel dat adviesinstanties, zoals de Raad, in het bijzonder gezien het belang en de doorwerking van het ontwerp op de samenleving, voldoende tijd en informatie (bijvoorbeeld een deugdelijke onderbouwing van het ontwerp in de memorie van toelichting) moeten krijgen om een weloverwogen advies uit te kunnen brengen. Op grond van de onvolledige informatie waarover de Raad nu beschikt, kan de Raad op korte termijn geen integraal advies uitbrengen aangaande de financieel-economische gevolgen van het ontwerp.
Ondanks de korte tijdspanne en de onvolledige informatie waar de Raad over beschikt, heeft de Raad – gezien de belangen die op het spel staan – toch gemeend zijn medewerking te moeten verlenen door het uitbrengen van zijn advies binnen een buitengewoon korte termijn opdat het wetgevingsproces geen verdere vertraging oploopt.

4. De staat van aanbieding van het ontwerp
De Raad stelt voorop dat een wettelijke regeling bestendig moet zijn. Dat wil zeggen dat deze niet frequent behoort te worden gewijzigd en dat het beleid duidelijk moet zijn voordat tot het treffen van de regeling wordt overgegaan.
Gelet hierop wijst de Raad op het feit dat het ontwerp voorziet in een relatief groot aantal uitvoeringsregelingen dat bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, moet worden vastgesteld. Dit brengt met zich mee, dat het tot stand brengen van voornoemde uitvoeringsregelingen, belangrijk is voor een compleet beeld van de basisverzekering ziektekosten. De Raad heeft naast het ontwerp slechts een drietal ontwerpen van uitvoeringsregelingen  voor advies ontvangen, hoewel de onderhavige landsverordening op korte termijn in werking zou moeten treden.
De Raad adviseert de regering de overige ontwerpen van uitvoeringsregelingen zo spoedig mogelijk voor advies toe te sturen aan de betreffende adviesinstanties.

Ook zijn diverse organen en instanties nog niet ingesteld, zoals de Raad voor de Volksgezondheid. Zie de opmerking van de Raad in onderdeel “IV. Wijziging van andere landsverordeningen en vaststelling van nieuwe landsverordeningen”, op pagina 7 van dit advies over de Raad voor de Volksgezondheid.
De Zorgautoriteit die het noodzakelijke toezicht moet houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de basisverzekering ziektekosten door de Uitvoeringsorganisatie (toelichting op de artikelen 7.1 tot en met 7.4, pagina 34 van de memorie van toelichting) heeft nog geen wettelijke basis en kan om die reden nog niet functioneren. Deze organen en instanties zullen bij de inwerkingtreding van de onderhavige landsverordening de hen opgedragen taken dus (nog) niet kunnen vervullen.
Omdat nog niet alle beleidskeuzen definitief zijn, bevat het ontwerp overgangsbepalingen waardoor enkele bestaande regelingen betreffende ziektekosten worden gehandhaafd. De Raad wijst hiervoor naar artikel 12.6 van het ontwerp, ingevolge welke de inwerkingtreding van de artikelen 7.1 tot en met 7.4 en artikel 7.5, eerste lid, voor onbepaalde tijd worden opgeschort. Dit betekent dat de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 en het Landsbesluit Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 vooralsnog blijven gelden. De Raad attendeert de regering erop dat het Landsbesluit Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 niet zonder meer kan worden toegepast in de nieuwe situatie omdat dit landsbesluit uitgaat van een ander “pakket” van medische en paramedische voorzieningen dan het basispakket van het ontwerp. Zie hierover de opmerking van de Raad in “III. Inhoudelijke opmerkingen” onderdeel “ee. Overgangsbepalingen (artikelen 12.1, 12.2 en 12.6)” onder “6°. Afwijking van de artikelen 7.1 tot en met 7.4 van het ontwerp (artikel 12.6)” van dit advies (pagina 23).

Nu het aangeboden ontwerp naar de mening van de Raad zowel beleidsmatig als uitvoeringstechnisch niet geheel is afgerond, moet de regering erop toezien dat de voor de werking van de onderhavige landsverordening noodzakelijk vast te stellen uitvoeringsregelingen gereed zijn ingaande de inwerkingtredingsdatum van de onderhavige landsverordening.

De Raad wijst tevens op andere zaken die op de inwerkingtredingsdatum gerealiseerd moeten zijn, zoals de implementatie van de vastgestelde Landsverordening basisverzekeringen ziektekosten en uitvoeringsregelingen bij de betreffende ministeries, organen en instanties, alsmede de van overheidswege te geven voorlichting over de basisverzekering ziektekosten (pagina 8 van dit advies, onderdeel “VI. Voorlichting”).
De Raad is van mening dat indien voornoemde zaken niet vóór de inwerkingtredingsdatum zijn afgerond, niet is voldaan aan de noodzakelijke randvoorwaarden voor een gedegen invoering van de onderhavige landsverordening. In dat geval dient de invoering van de onderhavige landsverordening uitgesteld te worden.

II. Financiering en de financieel-economische effecten van de basisverzekering ziektekosten 

a. De financiële onderbouwing
In de memorie van toelichting (pagina 9 e.v.) wordt aandacht besteed aan de financiering en de financiële gevolgen van de onderhavige landsverordening. De daarbij genoemde bedragen zijn echter niet onderbouwd. Nergens worden bedragen nader toegelicht of gesubstantieerd. Niet kan worden nagegaan waarop de aannames zijn gebaseerd en of deze realistisch zijn. De Landsbijdrage bijvoorbeeld, is een schatting, want deze wordt verder niet verantwoord.
De Raad wijst ook op de onderdelen 2.3.2 en 2.3.3 op pagina’s 13 en 14 van de memorie van toelichting. In deze onderdelen wordt de basisverzekering, versie 10 november 2012, vergeleken met de basisverzekering, versie 20 mei 2012. De verschillen tussen deze twee scenario’s worden wel duidelijk gemaakt, maar de financiële onderbouwing van de verschillen ontbreekt. Ook hier kan niet worden nagegaan of de aannames voor de wijzigingen realistisch zijn.
In de reactie op het advies van de Sociaal Economische Raad (“SER”) d.d. 5 oktober 2012 (met kenmerk 199/2012-SER) staat in onderdeel 3.1. op pagina’s 19 en 20 van de memorie van toelichting (punten 11 en 12), dat de regering de koopkracht- en macro-economische effecten inzake de verhoging van het premiepercentage en de premie-inkomensgrens, en het wijzigen van de heffingsgrondslag, nog niet heeft doorgerekend. Redelijkerwijze mag worden verwacht dat deze doorrekeningen inmiddels gereed zijn. Ze zijn echter niet bij het onderhavige adviesverzoek gevoegd. De Raad gaat ervan uit dat bedoelde doorrekeningen, tezamen met het ontwerp, wel aan de Staten worden aangeboden.
Ook wijst de Raad op het onderdeel “De inkomsten- en de kostenkant” op pagina 28 e.v. van de memorie van toelichting. Hier wordt zonder enige onderbouwing gesteld dat een bedrag van NAf. 20 miljoen in 2013, in verband met de verlaging van de kosten van geneesmiddelen, “zonder meer” haalbaar is.
De Raad adviseert de regering de memorie van toelichting aan te vullen met inachtneming van het bovenstaande.

Voorts bevreemdt het de Raad dat het besluit van de regering om de ambtenaren en de met hen gelijkgestelden buiten de basisverzekering ziektekosten te houden (artikel 12.5 van het ontwerp dat is gevoegd bij het nieuwe adviesverzoek d.d. 28 december 2012) niet heeft geleid tot een financiële onderbouwing die anders is dan de onderbouwing die is gegeven in de memorie van toelichting bij het adviesverzoek d.d. 6 december 2012. Temeer daar de populatie van verzekerden thans kleiner is, te weten circa 109.000 personen (memorie van toelichting, pagina 5) in plaats van circa 128.000 personen. De Raad geeft een aantal voorbeelden van de ongewijzigde financiële onderbouwing in de nieuwe memorie van toelichting. Op pagina 10 van de memorie van toelichting staat dat de jaarlijks door het Land te verstrekken bijdrage als volgt is: NAf. 235 miljoen in 2013, NAf. 244 miljoen in 2014 en NAf. 251 miljoen in 2015. Deze bedragen zijn dezelfde als die zijn vermeld in de memorie van toelichting behorende bij het adviesverzoek d.d. 6 december 2012, in welke situatie de ambtenaren en met hen gelijkgestelden nog vielen onder de basisverzekering ziektekosten. Verder is in het overzicht op pagina 12 van de memorie van toelichting (dat is gevoegd bij het nieuwe adviesverzoek d.d. 28 december 2012) onder “Inkomstenverhogende maatregelen” vermeld, dat de verhoging van de nominale premie NAf. 2 miljoen zou moeten opleveren. De Raad constateert dat hetzelfde overzicht met hetzelfde bedrag in de memorie van toelichting bij het adviesverzoek d.d. 6 december 2012, staat. Dit ondanks het feit dat de populatie, en daarmee het aantal uit te geven registratiekaarten waarvoor een nominale premie verschuldigd is, met circa 16% is afgenomen.
De Raad adviseert de regering de financiële onderbouwing in de memorie van toelichting aan te passen naar de actuele stand van zaken en daarbij aan te geven wat de financiële gevolgen zijn van deze wijziging.

b. De financiering van de basisverzekering ziektekosten
1°. Overige inkomsten
Alle kosten die verband houden met de zorg van verzekerden, de uitvoeringskosten en de kosten van toezicht komen ten laste van het Fonds Basisverzekering Ziektekosten. De middelen van het fonds worden ingevolge artikel 6.2, eerste lid, van het ontwerp, verkregen uit de heffing van een nominale premie en een inkomensafhankelijke premie, het jaarlijks verstrekken door het Land van bijdragen en door de overige inkomsten.
De Raad adviseert de regering in de memorie van toelichting aan te geven wat onder “overige inkomsten” wordt verstaan in artikel 6.2, eerste lid, onderdeel d, van het ontwerp.

2°. Het Schommelfonds Sociale Verzekeringen
Ingevolge artikel 11.3, onderdeel D, wordt een Schommelfonds Sociale Verzekeringen (“Schommelfonds”) ingesteld dat door de  Sociale Verzekeringsbank (“SVB”) zal worden beheerd. In de artikelsgewijze toelichting op dit artikelonderdeel staat dat de bestaande twee schommelfondsen ter zake van de regelingen die door de SVB worden beheerd, zullen worden vervangen door één schommelfonds, waarbij ook het Fonds Basisverzekering Ziektekosten en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (“AVBZ-fonds”) zullen worden aangesloten.
De Raad is van mening dat elk fonds zich in financieel opzicht zelf moet kunnen handhaven. Het instellen van één schommelfonds, waarbij tekorten van het ene fonds worden gedekt door overschotten van het andere fonds, raadt de Raad af. Indien de regering desalniettemin overgaat tot het instellen van één schommelfonds, dan dienen daar, naar de mening van de Raad, strikte voorwaarden aan verbonden te worden. Er moet bijvoorbeeld nader geregeld worden wanneer een beroep kan worden gedaan op het Schommelfonds en welke instantie daarover gehoord moet worden. Er dient tevens een regeling te komen voor een transparant beheer van het Schommelfonds. Het zou namelijk niet mogelijk moeten zijn dat het Fonds Basisverzekering Ziektekosten de overschotten van de andere fondsen onbeperkt kan gebruiken ter dekking van eventuele tekorten in dat fonds.

3°. Uitsluiting ambtenaren en met hen gelijkgestelden (artikel 12.5)
Ingevolge artikel 12.5 van het ontwerp is de basisverzekering ziektekosten niet van toepassing op ambtenaren en met hen gelijkgestelden. De betreffende regelingen, waaronder de Regeling vergoeding behandelings- en verplegingskosten overheidsdienaren, worden op een nader bij landsbesluit te bepalen tijdstip ingetrokken (artikel 12.8, tweede lid, van het ontwerp). Uit de brief d.d. 27 december 2012, zaaknummer 2012/076763, van de Minister van BPD kan worden geconcludeerd dat de reden hiervoor is dat partijen in het CGOA geen overeenstemming hebben kunnen bereiken over het verstrekkingenpakket voor ambtenaren.
Uit de memorie van toelichting is niet op te maken of hierdoor de beoogde kostenverlaging voor de overheid nog bereikt wordt en indien dit niet het geval is, op welke wijze de regering dit zal opvangen. Uit de memorie van toelichting blijkt ook niet op welke termijn verwacht wordt dat de betrokkenen wel onder de basisverzekering ziektekosten zullen vallen.
De Raad adviseert de regering de memorie van toelichting op dit punt aan te vullen.

c. De financiële effecten voor bepaalde inkomensgroepen
De inkomensafhankelijke premie bestaat uit een percentage van het inkomen van de verzekerde. Onder inkomen wordt op grond van artikel 1.1, aanhef en onder o, van het ontwerp verstaan, het inkomen in de zin van artikel 3, vierde lid, van de Landsverordening op de inkomstenbelasting 1943. Dit houdt in dat de premie geheven wordt over het inkomen na aftrek van de verwervingskosten, hetgeen voor een loontrekker niet veel verschilt van zijn bruto-inkomen. Dit kan leiden tot een situatie die als onbillijk kan worden beschouwd. Voor verzekerden met een bruto-inkomen van niet veel meer dan NAf. 12.000 betekent het immers dat na voldoening van de verschuldigde premie ziektekosten netto minder kan worden overgehouden dan een verzekerde met een inkomen van NAf. 12.000 die buiten de heffing valt.
Dit gevolg kan volgens de Raad worden gemitigeerd door voor de vaststelling van het premiepercentage een soort glijdende schaal (“gliding scale”) te hanteren naar gelang de inkomensgroep waartoe een verzekerde behoort, waarbij het premiepercentage oploopt naarmate het inkomen hoger is, eventueel met een beneden- en bovengrens.
De Raad adviseert de regering het hanteren van een glijdende schaal te overwegen ter voorkoming van onbillijke situaties bij een ongewijzigde handhaving van het ontwerp.
Omdat de invoering van de basisverzekering ziektekosten deels gezien moet worden als een kostenverlaging voor het Land, geeft de Raad de regering in overweging in de memorie van toelichting een passage op te nemen over het treffen van flankerende maatregelen ten behoeve van degenen die door deze invoering het hardst zullen worden getroffen.

d. Overige
In § 2.3.4, op pagina 15, laatste tekstblok, van de memorie van toelichting staat dat bij de daarboven staande berekeningen uitgegaan is van een pensioengerechtigde leeftijd van 65. Mocht uiteindelijk worden gekozen voor een pensioengerechtigde leeftijd lager dan 65 jaar dan zal dit tot gevolg hebben dat de inkomsten lager zullen zijn en de tekorten groter. De Raad merkt op dat hij pas op 19 december 2012 een ontwerplandsverordening voor advies heeft ontvangen met betrekking tot de verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd, opgenomen in de Landsverordening Algemene Ouderdomsverzekering en de Landsverordening Algemene Weduwen- en wezen verzekering (zaaknummers 2012/7826 en 2012/91027). De Raad heeft echter nog geen ontwerplandsverordening ontvangen waarin de verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd voor ambtenaren wordt voorgesteld.
Gezien het bovenstaande, in samenhang met de beoogde invoering van de onderhavige landsverordening, kan de Raad niet anders concluderen dan dat bedoelde berekeningen op pagina 15 van de memorie van toelichting, nu al achterhaald zijn.
De Raad adviseert de regering de memorie van toelichting op dit punt aan te passen.

III. Maatschappelijk draagvlak

Bij de toetsing van een ontwerpregeling vormt de Raad zich allereerst een oordeel over het beleid dat ten grondslag ligt aan de regeling. Belangrijk daarbij is of de gekozen oplossingen voor het beleidsprobleem adequaat zijn en kunnen steunen op voldoende draagvlak. Voor het creëren van draagvlak, met name bij een regeling die verschillende belangen raakt en vergaande consequenties voor velen heeft, zoals het ontwerp, is overleg tussen de beleidsmakers en degenen op wie de regeling betrekking zal hebben of hun vertegenwoordigers en deskundigen, van eminent belang. In § “3. Bespreking van de adviezen van de SER en de Raad van Advies” van de memorie van toelichting (pagina 16 e.v.) gaat de regering in op het advies van de SER, het standpunt van de Centrale Commissie van Vakbonden en diverse andere stakeholders, waaronder organisaties van gepensioneerden, de SVB en verschillende vakbonden. De Raad mist een uiteenzetting in de memorie van toelichting over de standpunten van bijvoorbeeld representatieve vertegenwoordigingen van zorgaanbieders. Daarnaast is het door de Kolaborativa geïnitieerde proces van een Nationaal Dialoog inmiddels afgerond en is een voorstel “Urgent National Dialogue Proposal, AOV/AWW and Basic ZV” aan de regering gepresenteerd. De Raad stelt voor om in de memorie van toelichting in te gaan op het resultaat van voornoemde dialoog.
De Raad adviseert de regering om in de memorie van toelichting te vermelden met welke organisaties van belanghebbenden over de ontwerpregeling overleg is gevoerd en in hoofdlijnen aan te geven wat het resultaat van de (overleg)bijeenkomsten is geweest.

IV. Wijziging van andere landsverordeningen en vaststelling van nieuwe landsverordeningen

In de artikelen 11.2, 11.3 en 11.4, van het ontwerp worden de Landsverordening Ziekteverzekering, de Landsverordening Sociale Verzekeringsbank en de Landsverordening algemene verzekering bijzondere ziektekosten (“Lv AVBZ”) gewijzigd. De Raad stelt vast dat er ook andere wettelijke regelingen als gevolg van het ontwerp gewijzigd moeten worden, zoals de Landsverordening op de inkomstenbelasting 1943. In artikel 16, eerste lid, onderdeel g, van deze landsverordening worden de premies, bedoeld in artikel 5 van de Regeling tegemoetkoming ziektekosten overheidsgepensioneerden immers als een persoonlijke last aangemerkt. Laatstgenoemde regeling wordt op grond van het onderhavige ontwerp echter ingetrokken (artikel 11.1, onderdeel b, van het ontwerp).
Zoals gesteld in “I. Algemeen”, onderdeel “4. De staat van aanbieding van het ontwerp” van dit advies (pagina’s 2 en 3), moeten er diverse organen en instanties worden ingesteld. De Raad noemt de Raad voor de Volksgezondheid als voorbeeld. Ingevolge artikel 7.3. van het ontwerp moet laatstgenoemde Raad door de minister worden gehoord. Omdat de Landsverordening raden voor de volksgezondheid (P.B. 2005, no. 50) ingaande 10 oktober 2010 is vervallen (A.B. 2010, no. 87 en A.B. 2010, no. 102), bestaat de Raad voor de Volksgezondheid niet meer.
De Raad adviseert de regering de Raad voor de Volksgezondheid weer in te stellen en te bemannen vóórdat de onderhavige landsverordening in werking treedt.
De Raad adviseert de regering tevens om te inventariseren welke wettelijke regelingen met de invoering van de onderhavige landsverordening moeten worden gewijzigd en deze vóór of gelijktijdig met de invoering van de onderhavige landsverordening te (doen) wijzigen.

V. Het vergroten van de solidariteit in de basisverzekering ziektekosten

Naar aanleiding van een opmerking van de SER over het eventueel misbruik maken van de in het zorgverzekeringsstelsel ingebouwde solidariteit, stelt de regering in de memorie van toelichting (onder punt 14, op pagina 20 e.v.) het volgende.
Ten eerste worden maatregelen getroffen om het datasysteem van de Belastingdienst aan te sluiten op andere relevante systemen, waardoor analyses gemaakt kunnen worden over mogelijk misbruik. En ten tweede wordt een zorgautoriteit opgericht die toezicht moet houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de basisverzekering ziektekosten door de Uitvoeringsorganisatie.
De Raad benadrukt dat voorkomen moet worden dat verzekerden in loondienst en gepensioneerden in feite de lasten zullen moeten dragen voor de uitvoering van de basisverzekering ziektekosten. Laatstgenoemde groepen zijn namelijk “zichtbaar” en de verschuldigde premie kan gemakkelijk op hun inkomen worden ingehouden.
De Raad vindt het van groot belang dat ook de inkomsten van andere groepen in de samenleving zoveel mogelijk “zichtbaar” worden gemaakt voor de basisverzekering ziektekosten. Ook zij moeten bijdragen aan de kosten voor de uitvoering van de basisverzekering ziektekosten, waarmee recht wordt gedaan aan de genoemde ingebouwde solidariteit en (aan) het draagkrachtbeginsel. De Raad denkt bijvoorbeeld aan kleine ondernemingen, degenen die arbeid – niet in dienstbetrekking – verrichten, en degenen die vermogensinkomsten (zoals rente, dividend en huuropbrengst) genieten.
Verder dient het bestand van personen met een PP-kaart (bestand van ongeveer 33.000 personen) op korte termijn te worden doorlopen om te kunnen vaststellen of de verstrekte PP-kaarten (nog steeds) terecht zijn afgegeven. De Raad heeft daar zijn twijfels over, gezien het relatief hoog aantal personen dat een PP-kaart bezit op een populatie van verzekerden van circa 109.000 verzekerden (memorie van toelichting, pagina 5). Hoe groter de groep verzekerden is die de premies betaalt, hoe beter dit is voor de echte kwetsbare groepen, het betreffende fonds, en daarmee voor het Land.
De Raad vraagt de bijzondere aandacht van de regering voor het bovenstaande.

VI. Voorlichting

De onderhavige landsverordening moet volgens artikel 12.8 van het ontwerp op 1 januari 2013 in werking treden. Omdat deze datum al achterhaald is, gaat de Raad ervan uit dat beoogd wordt de landsverordening op korte termijn in te voeren. Gelet op de ingrijpende gevolgen van deze landsverordening op een groot deel van de bevolking en op nagenoeg alle zorgaanbieders, acht de Raad het van groot belang, dat alle actoren vóór de inwerkingtreding van de onderhavige landsverordening worden geïnformeerd over de gevolgen die de onderhavige landsverordening voor hen meebrengt.

VII. Inhoudelijke opmerkingen

1. Het ontwerp

a. Begripsbepaling
Artikel 1.1, aanhef en onderdeel h (zorgaanbieder)
Onder de definitie van “zorgaanbieder” in artikel 1.1, aanhef en onderdeel h, van het ontwerp valt behalve de medische beroepsbeoefenaar en een samenwerkingsverband van medische beroepsbeoefenaren, ook de zorginstelling.
In de memorie van toelichting (pagina 29, eerste tekstblok onder “§ 4. Artikelsgewijze toelichting”) staat dat voor deze definitie van “zorgaanbieder” aangesloten is bij de terminologie van de – nog niet in werking getreden – Landsverordening beroepen in de gezondheidszorg (Landsverordening BIG). In de Landsverordening BIG wordt alleen de medische beroepsbeoefenaar gedefinieerd (artikel 1, aanhef en onderdeel a), maar niet de zorginstelling.
De Raad geeft de regering in overweging in de memorie van toelichting nader toe te lichten wat onder een zorginstelling als bedoeld in artikel 1.1, aanhef en onderdeel h, van het ontwerp, wordt verstaan en indien nodig het ontwerp aan te passen. De Raad geeft daarbij in overweging aan te sluiten bij de definitie van het begrip “zorginstellingen”, bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel k, van de Landsverordening Zorginstellingen.

b. Infrastructuur persoonsgegevens en privacyreglement (artikel 1.2)

1°. Infrastructuur persoonsgegevens
Artikel 1.2, eerste lid, bepaalt dat de eigendom van de voor de uitvoering van de onderhavige landsverordening relevante gegevens en de infrastructuur die daarvoor noodzakelijk is, bij het Land berust.
Volgens de Raad dienen regels te komen ten aanzien van het beheer van de gegevens en regels die de juistheid van de gegevens waarborgen. Het bestaan van verschillende gebruikers maakt dit noodzakelijk.

2°. Privacyreglement
Ingevolge artikel 1.2, tweede lid, van het ontwerp stelt de minister een privacyreglement op met het oog op het gebruik van deze gegevens.
De Raad adviseert de regering in het ontwerp te bepalen dat bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, wordt bepaald wat in ieder geval in het privacyreglement wordt opgenomen en dat dit reglement wordt gepubliceerd.
De Raad wijst de regering tevens op de rechten van patiënten zoals neergelegd in verdragen en lokale wetgeving zoals de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens, het Internationaal Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke Rechten (“IVBPR”), het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens (“EVRM”) en Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (“BW”). Er dient ook rekening te worden gehouden met de jurisprudentie dienaangaande.
De Raad adviseert de regering in de memorie van toelichting aan te geven dat bij het opstellen van een privacyreglement rekening zal worden gehouden met het bovenstaande.
c. Kring van verzekerden (artikel 2.1)

1°. Particulier verzekerden
Ingevolge artikel 2.1, eerste lid, aanhef en onderdeel a, van het ontwerp, zijn ingezetenen van rechtswege verzekerd in de basisverzekering ziektekosten. Hierop worden uitzonderingen gemaakt. Eén van de uitzonderingen betreft degenen die kunnen aantonen dat zij bij een particulier verzekeringsbedrijf tegen ziektekosten verzekerd zijn (artikel 2.1, tweede lid, aanhef en onderdeel a, van het ontwerp). Het is de Raad niet duidelijk hoe een en ander in zijn werk moet gaan.
De Raad vraagt zich bijvoorbeeld af of betrokkenen zich binnen een bepaalde termijn moeten aanmelden bij de Uitvoeringsorganisatie om aan te tonen dat zij een particuliere verzekering hebben. De Raad vraagt zich voorts af of ze, zolang ze dit niet doen, wel van rechtswege verzekerd zijn voor de basisverzekering ziektekosten. Ook vraagt de Raad zich af of particulier verzekerden, na enige tijd na inwerkingtreding van de onderhavige landsverordening kunnen overstappen naar de basisverzekering ziektekosten door hun particuliere verzekering te beëindigen en een bewijs van de beëindiging aan de Uitvoeringsorganisatie te tonen.
Mocht het mogelijk zijn dat een particulier verzekerde met ingang van de inwerkingtreding van de onderhavige landsverordening of later kan overstappen naar de basisverzekering ziektekosten dan zou bekeken moeten worden of de met de verzekeraar gesloten verzekeringsovereenkomst van rechtswege moet komen te vervallen, en of de verzekerde recht zal hebben op restitutie van de resterende premie, eventueel na aftrek van bepaalde kosten.
De Raad vraagt de bijzondere aandacht van de regering voor het bovenstaande.

De Raad maakt uit artikel 2.1, eerste lid, onderdeel a, in samenhang met het tweede lid, onderdeel a, voorts op, dat het mogelijk is dat een persoon die onder de basisverzekering ziektekosten valt, zich op elk willekeurig moment kan onttrekken aan de werking van deze verzekering door een particuliere ziektekostenverzekering te sluiten en dat te tonen aan de Uitvoeringsorganisatie. Volgens de Raad is dit niet de bedoeling geweest.
De Raad wijst op de memorie van toelichting (§.1, onderdeel 1.2.2 (Kring van verzekerden), pagina 5), waarbij ervan wordt uitgegaan dat ten minste de populatie van de SVB en voorheen het Bureau Ziektekostenvoorzieningen (“BZV”), althans de PP-verzekerden, onder de basisverzekering ziektekosten vallen. Deze populatie bedraagt ongeveer 109.000 verzekerden (pagina 5 van de memorie van toelichting), welk aantal ten grondslag heeft gelegen aan de berekeningen voor de te ontvangen premiebedragen (inkomensafhankelijk en nominaal) en daarmee aan de berekeningen voor de Landsbijdrage (paragraaf 1, onderdeel 1.2.6 op pagina’s 9 en 10 van de memorie van toelichting). Deze populatie moet dus gefixeerd worden. Gezien het bepaalde in artikel 2.1. is dat, naar de mening van de Raad, niet het geval.
De Raad adviseert de regering het ontwerp aan te passen, en zo nodig de memorie van toelichting, met inachtneming van het bovenstaande.

2°. Niet-ingezetenen
In het eerste lid van artikel 2.1, onderdeel b, van het ontwerp wordt bepaald dat een niet-ingezetene van Curaçao hier te lande tegen ziektekosten verzekerd is als deze verzekerde krachtens een arbeidsovereenkomst naar burgerlijk recht arbeid verricht bij een hier te lande gevestigd bedrijf of instelling en aan loonbelasting onderworpen is. Naar de mening van de Raad dient in het ontwerp te worden bepaald dat betrokkene niet elders (in een ander land) verzekerd mag zijn tegen ziektekosten.
De Raad adviseert de regering aan artikel 2.1, eerste lid, onderdeel b, van het ontwerp toe te voegen “en niet elders verzekerd is in geval van ziekte”.

3°. Gedetineerden
In artikel 2.1, tweede lid, onderdeel e, van het ontwerp wordt bepaald dat zij die rechtens van hun vrijheid zijn beroofd, niet verzekerd zijn ingevolge de onderhavige landsverordening.
Op grond van artikel 9, vijfde lid, van de Gevangenismaatregel 1999 komen de medische kosten van gedetineerden ten laste van het Land. Het is de Raad niet duidelijk waarom de regering ervoor gekozen heeft om gedetineerden niet als verzekerden in de zin van de onderhavige landsverordening aan te merken. In de memorie van toelichting worden ook geen redelijke en objectieve gronden aangevoerd voor het gemaakte onderscheid.
De Raad is van oordeel dat de regering nader dient te motiveren om welke reden artikel 2.1, tweede lid, onderdeel e, in het ontwerp is opgenomen.

De Raad vraagt zich af of het in de bedoeling van de regering ligt om ook personen die zich in voorarrest bevinden als niet-verzekerden aan te merken. Deze verdachten zouden immers vrijgelaten of (door de rechter) vrijgesproken kunnen worden. Naar de mening van de Raad dient in het ontwerp duidelijk te worden aangegeven of het hierbij gaat om verdachten of veroordeelden. Aansluiting kan worden gezocht bij de term “gedetineerde”, bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van de Gevangenismaatregel 1999.
De Raad vraagt zich voorts af op wie de plicht rust om aan de Uitvoeringsorganisatie mee te delen dat een verzekerde aangemerkt dient te worden als iemand van wie rechtens zijn vrijheid is ontnomen.

In de toelichting op artikel 2.1 (memorie van toelichting, pagina 30) is opgenomen dat het te ver voert om degenen die zichzelf buiten de rechtsorde hebben geplaatst, binnen de rechtsorde toe te laten voor wat betreft de verzekering tegen ziektekosten. Volgens de regering betekent dit dat zij (lees: degenen die zichzelf buiten de rechtsorde hebben geplaatst) weliswaar kunnen rekenen op voorzieningen bij ziekte, maar dat een beroep op extensieve hulp in de vorm van bijvoorbeeld transplantaties niet hoeft te worden gehonoreerd.
De Raad stelt vast dat in de artikelen 7 tot en met 12 van de Gevangenismaatregel 1999 de medische verzorging en voorzieningen van gedetineerden worden geregeld. Op grond van artikel 9, vijfde lid, van genoemde regeling komen de medische kosten ten laste van het Land. De overheid heeft aldus de noodzakelijke regelingen getroffen voor de categorie personen die “zichzelf buiten de rechtsorde hebben geplaatst”. Het ontgaat de Raad wat de toegevoegde waarde van de betreffende passage is in de memorie van toelichting. De Raad is de mening toegedaan dat deze passage als zijnde overbodig kan worden geschrapt.
De Raad adviseert de regering het ontwerp en de memorie van toelichting aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

4°. Uitbreiding kring van verzekerden (artikel 2.1, derde lid)
In het derde lid van artikel 2.1 wordt bepaald dat de kring van verzekerden bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, uitgebreid of beperkt kan worden. In de toelichting op dit artikellid (pagina 30 van de memorie van toelichting) wordt aangegeven dat overwogen kan worden of het wenselijk is om een voorziening te treffen voor degenen die het land metterwoon hebben verlaten, maar binnen een jaar metterwoon terugkeren. Deze personen zouden dan ook gedurende die periode als verzekerde worden aangemerkt.
Het is voor de Raad niet duidelijk of deze verzekerden ingevolge artikel 2.1, derde lid, in samenhang met artikel 5.4 aanspraak zouden kunnen maken op verstrekkingen bij het Fonds gevestigd te Curaçao voor ziektekosten die zij niet op Curaçao hebben gemaakt. Omdat deze personen zich in het land waar zij zich gaan vestigen dienen te verzekeren tegen ziektekosten vraagt de Raad zich af of het dubbel verzekerd zijn wenselijk is met het oog op het verlagen van de ziektekosten door de overheid.
De Raad adviseert de regering de memorie van toelichting met inachtneming van het bovenstaande aan te vullen.

d. Verstrekkingenpakket (artikel 3.1)

1°. Alternatieve geneeswijzen
In het eerste lid van artikel 3.1 wordt bepaald op welke soort verstrekkingen de verzekerde aanspraak heeft. Het is de Raad opgevallen dat de alternatieve geneeskunde niet in genoemd artikellid voorkomt. De Raad geeft de regering in overweging af te wegen of de alternatieve geneeskunde alsnog in het ontwerp dient te worden opgenomen.

2°. Overige zorgvormen
In § 1.2.3 van de memorie van toelichting op het ontwerp (pagina 6) worden in onderdeel “Uitbreiding van het basispakket met niet noodzakelijke zorg” enkele zorgvormen genoemd, welke volgens de memorie van toelichting op dit moment beperkt deel uitmaken van de zorg waartoe bepaalde verzekerden toegang hebben en waarvoor de SVB en het BZV moeten zorgdragen. Deze zorgvormen – zoals vaccinatie van risicogroepen, preventie van overgewicht en obesitas – zijn volgens de memorie van toelichting wel opgenomen als te verzekeren prestatie. Het is voor de Raad niet duidelijk of deze zorgvormen uitdrukkelijk in het eerste lid van artikel 3.1 van het ontwerp dienen te worden geregeld of in een landsbesluit, houdende algemene maatregelen.
De Raad vraagt de aandacht van de regering voor het bovenstaande.

3°. Bijdrage in de kosten en eigen risico
De Raad merkt op dat de verzekerde conform het derde lid van artikel 3.1 van het ontwerp zowel een bijdrage in de kosten moet betalen, als een bedrag bij wijze van eigen risico.
De Raad adviseert de regering in de memorie van toelichting aan te geven wat het verschil tussen bedoelde soorten van bijdrage inhoudt.

In artikel 3.1, derde lid, van het ontwerp is een grondslag geschapen voor vaststelling bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, van een eigen bijdrage. In artikel 5 van het ontwerplandsbesluit vaststelling premie, premie-inkomensgrenzen, eigen bijdrage en toeslag basisverzekering ziektekosten wordt bepaald dat de eigen bijdrage, bedoeld in artikel 3.1, derde lid van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten, NAf. 1,- per receptregel bedraagt, te betalen aan de apotheek bij de aflevering van medicijnen op recept. De toelichting op artikel 5 van voornoemd ontwerplandsbesluit is naar de mening van de Raad weinig toelichtend. Immers, het is niet duidelijk of de overheid overleg heeft gevoerd met (vertegenwoordigers) van apothekers over de benodigde voorzieningen ter uitvoering van artikel 5 van het ontwerp, zoals voorzieningen over de te voeren administratie. Indien er eisen gesteld dienen te worden aan de te voeren administratie dient hiervoor in het onderhavige ontwerp een grondslag geschapen te worden.
De Raad is voorts van oordeel dat bij of krachtens de Landsverordening basisverzekering ziektekosten aanvullende regels vastgesteld moeten worden ter waarborging van een gedegen uitvoering van artikel 5 van voornoemd ontwerplandsbesluit. Gedacht kan worden aan regels betreffende de wijze waarop de inning en afdracht van de eigen bijdrage plaatsvindt en de sancties op het niet nakomen van de aan de apothekers opgelegde verplichting(en).
De Raad adviseert de regering het ontwerp en de memorie van toelichting met inachtneming van het bovenstaande aan te passen.

e. In groepen ingedeelde verzekerden (artikelen 3.1 en 6.2)
Uit de artikelen 3.1, derde lid, en 6.2, derde lid, van het ontwerp blijkt dat verzekerden worden ingedeeld in groepen die niet nader zijn gedefinieerd in het ontwerp of zijn toegelicht in de memorie van toelichting.
De Raad adviseert de regering de memorie van toelichting aan te vullen met inachtneming van het bovenstaande dan wel het ontwerp aan te passen.
De Raad adviseert tevens in artikel 3.1, derde lid, van het ontwerp te vermelden wat de toetsingscriteria zijn voor het opleggen van een voorwaarde aan een bepaalde groep en dit in de memorie van toelichting nader toe te lichten.

f. Aanvullende verzekering (artikel 3.2)
Ingevolge artikel 3.2, eerste lid, van het ontwerp kan de Uitvoeringsorganisatie aanvullende voorzieningen aanbieden die uitgaan boven het basispakket tegen door dit orgaan te bepalen tarieven.
Aangezien particuliere verzekeraars te allen tijde bevoegd zijn om de bedoelde voorzieningen aan te bieden door daartoe verzekeringen af te sluiten, acht de Raad het niet uitgesloten dat er een verstoring in de vrije marktwerking zou kunnen optreden omdat deze verzekeraars dan moeten concurreren met de Uitvoeringsorganisatie. De Uitvoeringsorganisatie is immers een publiekrechtelijk orgaan met publiekrechtelijke taken waar de overheid invloed op heeft en is al om die reden geen vergelijkbare marktpartij.
De Raad adviseert de regering in de memorie van toelichting in te gaan op het bovenstaande en indien nodig het ontwerp aan te passen.

g. Inwerkingtreding beschikking van de minister na een niet opgevolgde aanwijzing van de minister (artikelen 4.2 en 6.1)
Een beschikking van de minister die wordt gegeven ingevolge de artikelen 4.2, derde lid, en 6.1, derde lid, laatste volzin, van het ontwerp treedt dertig (30) dagen na het tijdstip van haar totstandkoming in werking. Uitzondering daarop is wanneer tegen die beschikking bezwaar of beroep is aangetekend op grond van de Landsverordening administratieve rechtspraak (“Lar”).
De Raad merkt op dat de termijn voor indiening van een bezwaar- respectievelijk beroepschrift ingevolge de Lar op zes weken is gesteld, na de dag waarop de beschikking is gegeven (artikel 56, eerste lid, respectievelijk 16, eerste lid, van de Lar). De dag waarop de beschikking is verzonden of uitgereikt, geldt als de dag waarop deze is gegeven (artikel 56, tweede lid, respectievelijk 16, tweede lid, van de Lar). Dit kan een andere dag zijn dan de dag waarop de beschikking tot stand is gekomen. Volgens de Raad dient voornoemde beschikking van de minister niet eerder in werking te treden dan nadat de bezwaar- respectievelijk beroepstermijn van zes weken onbenut is verstreken.
De Raad adviseert de regering het ontwerp aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

h. Jaarlijks door de minister goed te keuren overzicht en de jaarlijks toe te sturen rekening  (artikelen 4.3 en 4.4.)
Gezien het feit dat beoogd wordt de onderhavige landsverordening op korte termijn te doen ingaan, merkt de Raad op dat het niet zinvol is de verplichtingen die voor de Uitvoeringsorganisatie voortvloeien uit de artikelen 4.3 en 4.4, eerste lid, van het ontwerp, te laten ingaan per 1 april 2013.
De Raad adviseert de regering een overgangsbepaling in het ontwerp op te nemen voor het jaar 2013.

i. De controlerende accountant (artikel 4.4)
In het eerste lid van artikel 4.4 van het ontwerp wordt bepaald dat de Uitvoeringsorganisatie jaarlijks vóór 1 april de rekening over het voorafgaande jaar met een daarbij behorende toelichting ter goedkeuring aan de minister zendt. In artikel 4.4, tweede lid wordt bepaald dat de minister een registeraccountant zal aanwijzen die belast zal zijn met de controle van de jaarrekening. De Raad wijst erop dat eerst een accountant aangewezen moet worden vóórdat de jaarrekening aan de minister toegestuurd kan worden.
De Raad adviseert de regering het ontwerp aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

De Raad vraagt zich af of de in het tweede lid van artikel 4.4 bedoelde registeraccountant een andere is dan de interne accountant van de regering van Curaçao. De Raad heeft kunnen constateren dat er geen toelichting op dit artikel in de memorie van toelichting is opgenomen. Vóór 10 oktober 2010 was de Stichting Overheidsaccountantsbureau (“SOAB”) bij landsverordening  en eilandsverordening  aangewezen als de interne accountant van de overheden. Vanwege een omissie is de betreffende wetgeving op de negatieve lijst  komen te staan. Deze omissie zal, zoals blijkt uit het bij de Raad ontvangen adviesverzoek van de Gouverneur d.d. 21 november 2012 (zaaknummers 2012/014677 en 2012/15248), worden hersteld.
Mocht het in de bedoeling van de regering liggen om een andere accountant aan te wijzen dan de interne accountant van de regering (SOAB), dan vindt de Raad dat de aanwijzing van een accountant niet beperkt mag zijn tot een registeraccountant, maar dat aangesloten moet worden bij artikel 121, zesde lid van Boek 2 van het BW. In dit artikellid worden onder meer ook de accountant-administratieconsulent als bedoeld in artikel 2:393, eerste lid, Nederlands BW en de certified public accountant in de zin van de regelgeving in de Verenigde Staten, genoemd.
De Raad adviseert de regering om met inachtneming van het bovenstaande de memorie van toelichting aan te passen.

j. Bewijs van registratie en smartcard (artikel 5.2)

1°. Geldigheidsduur registratiekaart
In artikel 5.2, tweede lid van het ontwerp wordt een geldigheidsduur van één (1) jaar bepaald voor het bewijs van registratie. In het vierde lid van dit artikel wordt bepaald dat bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, ter zake de registratie en het bewijs van registratie, nadere regels inzake onder andere de geldigheidsduur worden gesteld. De Raad is van mening dat in de memorie van toelichting aangegeven dient te worden om welke nadere regels ten aanzien van de geldigheidsduur het hierbij gaat.
In de toelichting op artikel 5.2 van het ontwerp (memorie van toelichting, pagina 32) wordt voorts aangegeven dat het de bedoeling is dit bewijs een geldigheidsduur te geven van drie (3) jaar. De Raad constateert aldus een contradictie. In § 1.2.2 van de memorie van toelichting (pagina 5) wordt aangegeven dat de doelgroep van verzekerden, overeenkomstig de opdracht van de regering, wordt gesteld op 109.000 personen. Naar de mening van de Raad is het jaarlijks door de Uitvoeringsorganisatie vernieuwen c.q. vervangen van het bewijs van registratie, gezien de te voeren administratie, niet efficiënt en kostenverhogend. Het tegengaan van misbruik kan beperkt worden door onder meer de uitoefening van controle door de koppeling van de verschillende bestanden van de overheid.
De Raad adviseert de regering de geldigheidsduur van het bewijs van registratie in artikel 5.2, tweede lid van het ontwerp op een langere termijn te stellen dan slechts één (1) jaar.

In artikel 6.2, derde lid van het ontwerp wordt bepaald dat de nominale premie per jaar verschuldigd is. Op grond van artikel 4, derde lid van het ontwerplandsbesluit vaststelling premie, premie-inkomensgrenzen, eigen bijdrage en toeslag basisverzekering ziektekosten wordt de nominale premie betaald bij het uitreiken van het bewijs van registratie. Indien de geldigheidsduur van het bewijs van registratie op drie (3) jaar wordt gesteld, dan dienen volgens de Raad de nodige voorzieningen getroffen te worden ten aanzien van de betaling van de nominale premie.

2°. Inleveren van de registratiekaart
In artikel 5.2, derde lid van het ontwerp wordt bepaald dat de verzekerde zijn bewijs van registratie terug moet geven aan de Uitvoeringsorganisatie, zodra hij niet langer verzekerd is overeenkomstig het ontwerp.
In artikel 9.7, eerste lid staat dat de Uitvoeringsorganisatie een bestuurlijke boete kan opleggen bij overtreding van de bij of krachtens het ontwerp opgenomen verplichtingen.
De Raad adviseert de regering het derde lid van artikel 5.2 van het ontwerp uit te zonderen van de bestuurlijke boete, bedoeld in artikel 9.7, eerste lid van het ontwerp voor zover betrokkene, vanaf het moment waarop hij geen verzekerde meer was, geen gebruik heeft gemaakt van de kaart die hij had behoren in te leveren.

3°. Smartcard
In de memorie van toelichting (pagina 32, tweede tekstblok) staat dat een registratiebewijs in de vorm van een smartcard de mogelijkheid biedt om een aantal gegevens vast te leggen die voor volksgezondheidsonderzoek zijn te gebruiken. De Raad vindt dat het registratiebewijs slechts die gegevens dient te bevatten die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de onderhavige landsverordening.
De Raad adviseert de regering in het ontwerp op te nemen dat bij ministeriële regeling met algemene werking wordt bepaald welke gegevens ter zake noodzakelijk zijn en worden verzameld. Mocht de overheid daarnaast andere gegevens wensen voor gebruik bij volksgezondheidsonderzoeken dan dient, naar het oordeel van de Raad, daar een aparte regeling voor te worden vastgesteld die rekening houdt met het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerden.

k. Inschrijving bij huisarts, tandarts en apotheek (artikel 5.3)
In artikel 5.3, eerste lid, van het ontwerp wordt bepaald dat de verzekerde die een aanspraak op verstrekking geldend wil maken, zich tot een zorgaanbieder dient te wenden. De verzekerde heeft daarbij de vrijheid van keuze, met dien verstande dat hij zich slechts kan wenden tot die huisarts, tandarts of apotheek op wiens naam hij bij de Uitvoeringsorganisatie is ingeschreven. In de toelichting op dit artikel (memorie van toelichting, pagina 32, laatste tekstblok) is aangegeven dat de beperking van de keuzevrijheid in het belang is van de volksgezondheid, omdat slechts op deze manier de continuïteit en de kwaliteit in de dienstverlening kan worden gegarandeerd en daardoor geoptimaliseerd.
De Raad adviseert de regering een en ander nader toe te lichten in de memorie van toelichting.

De inschrijving bij een huisarts, tandarts of apotheek kan, behoudens in geval van verhuizing, slechts eenmaal per jaar worden gewijzigd. In de memorie van toelichting wordt aangegeven, dat deze uitzonderingsgrond is opgenomen voor het geval niet verwacht kan worden dat de verzekerde bij de oude zorgaanbieder ter zake ingeschreven blijft. Hierbij dient gedacht te worden aan verhuizing of een ernstige vertrouwensbreuk, waardoor van een patiënt niet verwacht mag worden dat hij zich nog langer aan de behandeling van desbetreffende zorgaanbieder zal onderwerpen.
Naar de mening van de Raad dient in het ontwerp duidelijk te zijn verwoord wanneer een verzekerde gebonden is aan de periode van een jaar. Is dat in het geval dat de verzekerde zelf verhuisd is of wordt hiermee de verhuizing van de zorgverlener bedoeld.
De Raad adviseert de regering om duidelijkheid te creëren en het ontwerp en de memorie van toelichting met inachtneming van het bovenstaande aan te passen.

Het is de Raad opgevallen dat in het eerste lid van artikel 5.3 alleen het voorbehoud van verhuizing wordt gemaakt terwijl in de memorie van toelichting (pagina’s 32 en 33) ook het geval van een ernstige vertrouwensbreuk wordt aangegeven.
De Raad adviseert om het ontwerp en de memorie van toelichting in overeenstemming met elkaar te brengen.

Tot slot dient ten aanzien van bepaalde aspecten betreffende de verstrekking van de zorgaanbieder waar de verzekerde is ingeschreven, duidelijkheid te worden gebracht.
Ten eerste vraagt de Raad zich af wie of welke instantie uiteindelijk bepaalt of het voor een verzekerde “niet mogelijk” is om zich bij de eigen huisarts, apotheek e.d. aan te melden, of dat van de verzekerde “niet verwacht kan worden” dat hij dat doet. Dit hangt samen met de vraag of de zorgaanbieder waar een verzekerde niet ingeschreven staat, vergoed zal worden voor diens verstrekkingen, als deze verzekerde zich “ten onrechte” tot deze zorgaanbieder heeft gewend. En hoe moet een zorgaanbieder beoordelen of het voor een verzekerde “niet mogelijk” is, dan wel van hem “niet verwacht kan worden” dat hij naar de zorgaanbieder gaat waar hij wel is ingeschreven.
Mocht de zorgaanbieder in die gevallen niet vergoed worden nadat deze zijn declaratie heeft ingediend bij de Uitvoeringsorganisatie, dan mag worden verwacht dat de zorgaanbieders niet bereid zullen zijn verstrekkingen te doen aan verzekerden die niet bij hun staan ingeschreven. Dit zou ongewenste gevolgen kunnen hebben, bijvoorbeeld als een verzekerde acute zorg nodig heeft, maar een zorgaanbieder om bovenstaande reden geen zorg wil verstrekken aan de verzekerde. In de memorie van toelichting is hierover geen nadere toelichting te vinden.
De Raad adviseert de regering zo nodig het ontwerp en de memorie van toelichting aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

l. Dekking van in het buitenland gemaakte ziektekosten (artikel 5.4)
In het eerste lid van artikel 5.4 van het ontwerp is bepaald dat de aanspraak op verstrekkingen slechts hier te lande tot gelding gemaakt kan worden. In de toelichting op artikel 5.4 wordt als voorbeeld gegeven dat geen aanspraak kan worden gemaakt voor tijdens de vakantie ontstane kosten. De verzekerden binnen de huidige publieke fondsen hebben deze aanspraak nu wel (bijvoorbeeld artikel 7, eerste lid van de Lv AVBZ). Doorgaans bieden de particuliere ziektekostenverzekeringen ook deze dekking. De Raad vindt dit een achteruitgang voor het merendeel van de ingevolge de onderhavige landsverordening verzekerde personen die niet verantwoord is en waarvoor een motivering in de memorie van toelichting ontbreekt.
De Raad adviseert de regering artikel 5.4, eerste lid, van het ontwerp te heroverwegen.

m. De Beheersorganisatie (artikel 6.5, tweede lid)
In artikel 6.5, tweede lid van het ontwerp wordt de Beheersorganisatie genoemd. In de memorie van toelichting wordt geen toelichting met betrekking tot deze Beheersorganisatie gegeven. Het is voor de Raad niet duidelijk welk orgaan hiermee bedoeld wordt.
De Raad adviseert de regering om het ontwerp en de memorie van toelichting aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

n. Heffing, inning en invordering van de premie (artikelen 6.6, 6.8 en 12.3)

1°. Dwanginvordering (artikel 6.6)
Artikel 6.6, derde lid, van het ontwerp bepaalt het volgende: “De Landsverordening houdende regeling van de invordering van belastingen, bijdragen en vergoedingen door middel van dwangschriften alsmede van de rechtspleging inzake van belastingen, bijdragen en vergoedingen (P.B. 1942, no. 246) is van overeenkomstige toepassing op de dwanginvordering”. Hierbij is niet vermeld wat onder dwang ingevorderd zal worden: de inkomensafhankelijke premie, de bestuurlijke boete, of beide.
De Raad adviseert artikel 6.6, derde lid, van het ontwerp aan te passen, in die zin dat duidelijk wordt waarop de regeling inzake de dwanginvordering van overeenkomstige toepassing is.

2°. Loonbelasting (artikel 6.8)
De Raad wijst de regering op de situatie dat als er (onder andere in verband met verkregen loonbelastingvermindering) geen loonbelasting verschuldigd is, van de verzekerde geen loonbelasting geheven zal worden. Desalniettemin zal van deze verzekerde ziektepremie moeten worden geheven en afgedragen. Naar de mening van de Raad gaat het hier om de vraag of iemand belastingplichtig is voor de loonbelasting of niet. De woorden “Indien van de verzekerde loonbelasting wordt geheven” in artikel 6.8, eerste lid, van het ontwerp dienen daarom te worden vervangen door de woorden “Indien de verzekerde aan de loonbelasting is onderworpen”.
De Raad adviseert de regering artikel 6.8, eerste lid, van het ontwerp aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

3°. Overgangsbepaling betreffende heffing en inning van premie (artikel 12.3)
In artikel 12.3 van het ontwerp, wordt bepaald dat indien de heffing en inning van de premie die verschuldigd was ingevolge wettelijke voorschriften die met de inwerkingtreding van de onderhavige landsverordening vervallen zijn, niet voltooid zijn, de voltooiing krachtens deze landsverordening plaatsvindt. De invordering, restitutie en verrekening komen dan ten goede dan wel ten laste van het Fonds Basisverzekering Ziektekosten.
Naar de mening van de Raad zal deze bepaling moeilijk uitvoerbaar zijn aangezien dan de hele administratie van de (onvoltooide) heffing en inning van premies overgebracht moet worden naar de Inspecteur der Belastingen respectievelijk de Ontvanger. De Raad raadt dit dan ook af.
De Raad geeft de regering in overweging het ontwerp aan te passen met inachtneming van het bovenstaande.

o. Representativiteit van organisaties (artikel 7.2)
In artikel 7.2, eerste lid van het ontwerp is opgenomen dat omtrent de inhoud van de zorgcontracten overleg wordt gepleegd met naar het oordeel van de minister representatieve organisaties van zorgaanbieders. Het is voor de Raad niet duidelijk waaruit de representativiteit van een organisatie dient te blijken. De Raad vraagt zich af of de representativiteit uit een notariële akte dient te volgen. Indien dit het geval is dan is de Raad van mening dat de beoordeling van de representativiteit niet aan de minister overgelaten dient te worden.
De Raad adviseert de regering om het ontwerp en de memorie van toelichting met inachtneming van het bovenstaande aan te passen.

p. Inroepen nietigheid van een zorgcontract (artikel 7.3)
Gelet op de formulering van artikel 7.3 van het ontwerp zou de minister het Gerecht in Eerste Aanleg van Curaçao (“Gerecht in Eerste Aanleg”) kunnen verzoeken de nietigheid van een zorgcontract in te roepen. Naar de mening van de Raad is deze formulering niet geheel correct. De Raad begrijpt uit artikel 7.3 dat het de bedoeling is dat de minister het Gerecht in Eerste Aanleg kan verzoeken het zorgcontract tussen de Uitvoeringsorganisatie  en een zorgaanbieder te vernietigen wanneer de inhoud van dat contract, naar het oordeel van de minister, in strijd is met hetgeen bij of krachtens de onderhavige landsverordening is bepaald. De formulering in artikel 7.3 duidt dus niet op nietigheid maar op vernietigbaarheid.

Artikel 7.3 kan volgens de Raad gezien worden als een inbreuk op de contractuele relatie tussen de Uitvoeringsorganisatie en de zorgaanbieder. Verder kan de vernietiging te allen tijde worden ingeroepen. In combinatie met het feit dat de gronden voor het inroepen van de vernietiging dermate ruim zijn leidt dit, naar de mening van de Raad, tot rechtsonzekerheid. Het zorgcontract wordt namelijk voorlopig als geldig beschouwd, maar dit is een uiterst instabiele situatie. De vraag of het zorgcontract definitief geldig blijft of overgaat in een nietig zorgcontract hangt af van toekomstige, onzekere gebeurtenissen. Daar komt bij dat het intreden van deze gebeurtenissen afhankelijk is van de wil en het oordeel van de minister (dus niet geobjectiveerd) die bovendien geen partij is bij het zorgcontract. Omdat een zorgcontract ingevolge artikel 7.1, tweede lid, van het ontwerp voor ten hoogste twee jaar wordt aangegaan, kan deze onzekere situatie geruime tijd duren.
Om die rechtsonzekerheid te beperken vindt de Raad dat de vernietiging van een zorgcontract, uiterlijk drie maanden na het sluiten van het zorgcontract zou moeten plaatsvinden. Een periode van drie maanden moet voldoende zijn om hierover te kunnen oordelen. De Raad constateert overigens dat in de memorie van toelichting niet is aangegeven op welke gevallen artikel 7.3 ziet.
De Raad adviseert de regering het ontwerp aan te passen en de memorie aan te vullen met inachtneming van het bovenstaande.

q. Een onafhankelijk doelmatigheidsonderzoek (artikel 7.4)
In de toelichting op artikel 7.4 van het ontwerp (memorie van toelichting, pagina 34) staat dat de Zorgautoriteit op doelmatigheid en rechtmatigheid toetst. Dit zou volgens de Raad betekenen dat de Zorgautoriteit de instantie is aan wie de Uitvoeringsorganisatie op grond van artikel 7.4, tweede lid, van het ontwerp, opdracht geeft. Dat laatste blijkt echter niet uit de tekst van het ontwerp. De Raad adviseert de regering het ontwerp op dat punt aan te passen.
De Raad adviseert voorts in de memorie van toelichting toe te lichten wat een onafhankelijk doelmatigheidsonderzoek inhoudt en wat het doel daarvan is. De Raad adviseert in de memorie van toelichting tevens toe te lichten om welke reden de Inspectie voor de Volksgezondheid daarvan in kennis wordt gesteld en of er een procedure voor het beëindigen van een zorgcontract wordt vastgesteld.

r. Vaststelling van tarieven (artikel 7.5, eerste lid)
Op grond van artikel 7.5, eerste lid van het ontwerp worden bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, regels gesteld met betrekking tot de door de zorgaanbieders in rekening te brengen tarieven voor verleende zorg.
De Raad stelt aan de regering voor om in de memorie van toelichting te vermelden in hoeverre de zorgaanbieders bij de vaststelling van bedoelde tarieven worden geraadpleegd.

s. Tarieven voor niet verzekerde zorg (artikel 7.5)
Op grond van artikel 7.5, derde lid van het ontwerp kunnen tarieven worden gesteld voor zorg die niet onder de reikwijdte van het ontwerp valt, indien de vrije marktwerking verstoringen veroorzaakt in de uitvoering van de onderhavige landsverordening.
De Raad adviseert de regering in de memorie van toelichting aan te geven wat met het bepaalde in artikel 7.5, derde lid wordt bedoeld en adviseert om na te gaan of het aan banden leggen van de vrije marktwerking in dit verband wenselijk en noodzakelijk is.

t. Bezwaar en beroep (artikel 8.1)
De Raad leidt uit artikel 8.1, vijfde lid, van het ontwerp en de toelichting op dat artikel en §1.2.5 van de memorie van toelichting (pagina 9) af dat indien een verzekerde het niet eens is met een beslissing van de Uitvoeringsorganisatie deze bezwaar of beroep kan aantekenen tegen die beslissing. Dat is ook het geval met andere beschikkingen in de zin van dit ontwerp (zie bijvoorbeeld pagina 35 van de memorie van toelichting onder “Artikelen  9.7 tot en met 9.16”).
Conform artikel 8 van de Lar doet het Gerecht in Eerste Aanleg uitspraak op beroepschriften inzake sociale en volksverzekeringen, voor zover in de daarop betrekking hebbende landsverordening beroep op het Gerecht is opengesteld. De Lar is in die gevallen van overeenkomstige toepassing.
De Raad adviseert de regering met het voorgaande rekening te houden en het ontwerp dienovereenkomstig aan te passen.

u. Medisch adviescollege (artikel 8.1)
Gelet op de taak van het medisch adviescollege, bedoeld in artikel 8.1 van het ontwerp  dient de samenstelling, waaronder de gewenste deskundigheid van de personen en hun plaatsvervangers die in dit college zullen plaatsnemen, alsook de zittingsduur, wettelijk te worden geregeld. Er dienen ook regels te worden vastgesteld over de wijze van benoeming, het functioneren van het college (de besluitvorming en dergelijke) en de verdere inrichting van de (administratieve) werkzaamheden van dit college. De Raad adviseert de regering het ontwerp op dit punt aan te passen. De Raad adviseert de regering tevens om in artikel 8.1, vierde lid, het vaststellen van het bedoelde landsbesluit, houdende algemene maatregelen, verplicht te stellen en in artikel 8.1, tweede lid, aan te geven wie de voorzitter aanwijst.

v. Bestuurlijke boete: legaliteitsbeginsel en “equality of arms” (artikelen 9.7 en 9.8)

1°. Legaliteitsbeginsel
De procedure die resulteert in het opleggen van een bestuurlijke boete